Kiến Thức Nha Khoa Hiện Đại - Dr.Hoàng - ThS.BSNT Hà Huy Hoàng

11/01/2026

Vertical or Horizontal Preparation (Cái kết)
Mỗi kỹ thuật có ưu, nhược điểm riêng. Tùy tình huống lâm sàng chúng ta lựa chọn kỹ thuật cho phù hợp.
̆ngsứthẩmmỹ

07/01/2026

Vertical or Horizontal Preparation (P2)
Hiểu rõ Vertical Preparation để có thể cứu cánh cho phục hình sai do vi phạm khoảng sinh học mà không cần phẫu thuật? 💪💪💪
̆ngsứthẩmmỹ

06/01/2026

Vertical or Horizontal Preparation? Kỹ thuật mài cùi răng tốt nhất hiện nay?

30/10/2024

1 cách chuyển dấu với lành thương cá nhân

17/10/2024

Chi tiết về kỹ thuật tiêm tê mà bệnh nhân không biết mình tiêm lúc nào nha

Check out Dr Hà Huy Hoàng’s video.

24/04/2023

CẢNH BÁO: Con dao 2 lưỡi làm tăng nguy cơ THẤT BẠI IMPLANT sớm khi lạm dụng quay ngược chiều mũi khoan Osseodensification burs (OD).
Hay được biết nhiều bởi tên thương hiệu chính hãng do nhà sáng chế Densah burs, Versah.

Mũi OD ở VN đang dần phổ biến nhờ cơ chế của nó khá hữu ích trong nhiều trường hợp đặc biệt khi xương xốp D3,D4. Versah nếu có điều kiện còn không thì bộ Pakistan cũng khá hiệu quả, dĩ nhiên có thể do thép kém hơn nên dùng lâu hay gặp bị lỏng mũi khi lắp vào tay khoan.

Nay viết chút về thất bại của bản thân mình dù con người thường có quan điểm: “đẹp đẽ khoe ra, xấu xa đậy lại” . Nhiều nhà khoa học trên thế giới có vẻ báo cáo nghiên cứu rõ ràng hơn chút. Nhưng search google tiếng việt thì không ra được thất bại mũi khoan OD.
Biết đâu bài viết nay của tôi giúp được những bác sĩ trẻ hơn hay những anh em mới dùng OD giảm bớt thất bại không đáng có.

1. Phần trình bày vấn đề

Trước đây tôi đã có bài viết giới thiệu về mũi OD quay ngược chiều.
- Đặt implant giúp tăng ổn định sơ khởi khá tốt.
- Nâng xoang dễ dàng.
- Tăng thể tích chiều trong ngoài thấy rõ khi phẫu thuật.

Mà ổn định sơ khởi tốt giúp ngăn cản vi chuyển động của implant và là một trong những yếu tố quan trọng nhất cho quá trình tích hợp xương. Kháng lại vi chuyển động ở mức IT 45-100N/cm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Trisi 2009). Vậy nên Torque khoảng 45N/cm là vừa đủ đẹp cho tích hợp xương và không quá lớn.

Ổn định sơ khởi Torque lớn (HIT: High Insertion Torque) không gây hoại tử xương, không phải nguyên nhân tạo ra tổ chức xơ hoá trên bề mặt implant hay mất tích hợp implant theo một nghiên cứu trên động vật của Trisi 2011. Nhưng thường dẫn đến phải tái tạo lại xương quanh implant và nguy cơ cao gây tiêu xương vùng cổ ở xương đặc D1,D2.

Chính điều này mà HIT thường được tải lực tức thì nhưng phải tăng thời gian đợi phục hình sau cùng do chờ tái tạo lại xương quanh implant.

Nhưng với HIT khi dùng quay ngược mũi OD theo một số nghiên cứu đã chứng minh OD quay ngược làm tăng nhiệt độ dẫn đến hoại tử nguyên bào xương. (Huwais 2017, Ninad Milind Padhye 2019: A Systematic review)

Bản thân tôi đã bị vài ca thất bại với mũi OD. Có ca sau vài tuần, có ca sau vài tháng bệnh nhân quay lại than phiền vì thấy implant trồi lên và hơi đau nhức. Chụp phim cận chóp thì thấy tiêu xương xung quanh implant như một hố bom. Các bệnh nhân đó đều cấy vài implant nhưng có trụ thất bại, trụ không.

Ban đầu thực sự khó hiểu tại sao bởi ổn định sơ khởi đều khoảng 50N/cm, đặt healing. Bệnh nhân vệ sinh răng miệng khá tốt, không có bệnh toàn thân gì đặc biệt. Trước đây tôi cũng chưa bao giờ gặp như vậy.

Khi tháo implant ra và quan sát trên bề mặt implant thì thấy có xương chết trên bề mặt implant. Đây chính là nguyên nhân thất bại. Trước đây đã đọc tương đối tài liệu và viết bài về ổn định sơ khởi thì nhiều tài liệu báo cáo rằng HIT hầu như không gây hoại tử toàn bộ xương quanh implant dẫn đến thất bại tích hợp implant.
.

Tìm đọc thêm tài liệu thì thấy những bài báo khuyến cáo không nên quay ngược mũi OD với xương D1,D2 do không làm tăng chất lượng xương.

OD không có tác dụng tăng chất lượng với xương đặc, xương vỏ và xương ghép dị loại do không tăng chất lượng xương và các xương này độ đàn hồi kém nên chỉ tăng nguy cơ thất bại do gây tăng nhiệt độ, nén ép mạch máu nuôi dưỡng xương quanh bề mặt implant dẫn tới hoại tử xương (M.Goodman 2021).

Điều mà tôi đã lạm dụng quay ngược chiều để giữ được bản xương trong – ngoài dù lúc nào cũng để maximum tưới nước nhưng hoại tử xương dưới sâu vẫn nguy cơ cao xảy ra. Tất nhiên tôi đã quay ngược D2 cũng kha khá chắc may các cụ phù hộ nên mới bị vài ca từ đó rút kinh nghiệm.

Đọc trên OsseoNews.com thì mới thấy đã có rất nhiều nha sĩ trên thế giới gặp tình trạng tương tự tôi. Thất bại implant và thấy xương hoại tử trên bề mặt Implant ngay cả khi IT khá tốt từ 35-45N/cm mà trước đây khi họ không dùng mũi OD quay ngược thì chưa bao giờ gặp như vậy.

Protocol của Versah cũng khuyến cáo không nên dùng quay ngược với xương D1. Đôi khi có thể dùng chiều cắt rồi sau đó mới quay ngược.
Nhưng nếu cắt rồi mới quay ngược thì trường hợp thiếu xương bề rộng không thể giữ được bản xương trong – ngoài mà sẽ phải ghép thêm nhiều.

2. Kết luận dựa theo một số nghiên cứu và tìm kiếm thông tin.

- OD quay ngược vẫn rất tốt để nâng xoang và nén xương đối với xương D3,D4 làm tăng ổn định sơ khởi. (Xương xốp cũng không nên lạm dụng quay ngược quá nhiều).

- Tránh lạm dụng OD quay ngược nhiều với xương D1,D2, vùng xương ghép dị loại. Xương cứng lực nén lớn dễ gây tăng nhiệt, hoại tử xương và lực nén mạnh làm rung giật nhiều dễ hỏng tay khoan.

- Tưới nước phải maximum khi quay ngược, có thể làm mát nước muối sinh lý trước thì càng tốt.

3. Ý tưởng nhỏ của tôi.

Như chúng ta đã biết ổn định lâu dài của implant chủ yếu quan tâm đến ổn định xương và mô mềm vùng cổ implant.

Mà thực tế lâm sàng quá trình tiêu xương sau nhổ răng thì vấn đề thiếu chiều rộng hầu hết là ở vùng cổ implant. Nên vẫn muốn nong bằng OD mà muốn hạn chế tăng nhiệt độ gây hoại tử xương.

Với xương D1,D2 có thể thay đổi quy trình khoan.

- B1: đi hết mũi Pilot

- B2: Dùng mũi OD chọn chiều nén xương chỉ khoan đến 3-4 mm mào xương. Vùng này được tưới nước dễ dàng hạn chế tăng nhiệt độ gây hoại tử xương. Mặc dù xương vỏ đặc vẫn là hạn chế dùng OD quay ngược.

- B3: Nong tiếp mũi OD đường kính lớn hơn vẫn ở 3-4mm mào xương.

- B4: Đổi chiều cắt xương khoan đến chiều dài mong muốn. Như vậy chỉ cắt phần giữa và dưới. Ta vẫn giữ được nong mào xương mà hạn chế chết xương vùng giữa và chóp implant ở sâu bên dưới do quay ngược tăng nhiệt độ và tưới nước khó tới.

- B5: Lặp lại như vậy cho đến khi đạt được đường kính khoan mong muốn để đặt implant. Chất lượng xương khác nhau thì mũi kết thúc khác nhau.

Với mũi khoan thông thường của một số hãng implant khi quay ngược cũng có tác dụng nén xương nhưng ít hơn.

Mong muốn: Giá mà có 1 đống implant và đàn cừu, lợn, bò già chờ thịt để khoan thí nghiệm rồi đánh giá được hiệu quả liệu có giảm nguy cơ thất bại tích hợp hơn không. Nghe hơi ác vì động vật chúng cũng biết đau nhưng mà hay. Chứ hiệu quả chưa rõ ràng mà dùng trên bệnh nhân là không nên lắm.

Học từ thất bại.
Dr. Hà Huy Hoàng

06/11/2021

PHỤC HÌNH NHIỀU RĂNG HAY PHỤC HÌNH LẠI 2 HÀM ảnh hưởng TỐT hay XẤU tới KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM???

Một số lưu ý khi chỉnh khớp cắn cần tránh.

Để KIỂM SOÁT TOÀN DIỆN về KHỚP CẮN tối thiểu bạn phải có KIỂN THỨC về TƯƠNG QUAN TÂM.


Nội dung bài viết gồm 5 đoạn:

Giới thiệu, Kiến thức và trải nghiệm, Quan điểm chỉnh khớp cắn, Kết luận, Lưu ý.


Đoạn I: GIỚI THIỆU

Khớp cắn là nền tảng cơ bản cho hầu hết các mảng trong răng hàm mặt: Cả Phục hình, chỉnh nha, Implant, Nha chu, Nội nha…. để kiểm soát toàn bộ chức năng của bệnh nhân.

Kiến thức về khớp cắn khó hiểu thì ai cũng biết vì nó đòi hỏi level cao của tư duy logic, tưởng tượng hình không gian, khả năng quan sát nhận biết dấu hiệu nhưng vẫn còn dễ hiểu hơn mấy em gái xinh tươi. =)))

Trước đây các Thầy, Cô vẫn hay nói phục hình thẩm mỹ, phục hình toàn hàm dễ tạo nguy cơ ảnh hưởng xấu tới khớp thái dương hàm do thay đổi khớp cắn. Gây ra Temporomandibular Disorders (TMD)

Quả thực phục hình từ 5 răng trở lên là ảnh hưởng rất lớn tới khớp cắn, 4 răng trở xuống nếu không biết chỉnh khớp có chỉnh cắn hở khớp cũng ít ảnh hưởng tới khớp cắn. (A.G. Pullinger 1993)

Tất nhiên Thầy Cô nói tỷ lệ tin tưởng cũng cao nhưng tôi vẫn tin nhiều hơn vào cái tôi đọc như sách nước ngoài và báo quốc tế để ứng dụng.

Đoạn II: KIẾN THỨC VÀ TRẢI NGHIỆM


Từ 3 năm BSNT và 2 năm làm phòng khám fulltime thì kiến thức và trải nhiệm tôi cảm thấy tăng nhiều nhất không phải Implant hay chỉnh nha… mà là về điều chỉnh khớp cắn để bệnh nhân ăn nhai thoải mái.

5 năm không dài, cũng chẳng ngắn nhưng thật may là nhờ liên tục tìm hiểu, cố gắng thẩm thấu kiến thức khớp cắn, đặc biệt của 2 người được cho là thiên tài về khớp cắn: Peter E.Dawson và Jeffrey P.Okeson.

Kết hợp rút kinh nghiệm chứ nếu không đọc đi đọc lại mà mình tự làm 10 năm hay cả đời cũng chỉ là kinh nghiệm một mình đúc rút ra khó mà khá hẳn lên được.

Tất nhiên tôi vẫn cần liên tục đọc, học hỏi thêm nhiều để thực sự chuyên sâu hơn trong lĩnh vực này nhưng nay cũng xin phép chia sẻ chút kiến thức đọc được và trải nghiệm bản thân.

Đoạn III: QUAN ĐIỂM ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN

Chỉnh khớp cắn thông thường nhiều Bác sĩ chỉ chỉnh cho bệnh nhân cắn chạm đều cùng lắm là thêm hướng dẫn răng mà đôi khi thiếu cái nhìn tổng thể về tương quan lồi cầu – khớp cắn.

Chỉnh khớp tốt nhất phải đạt được bệnh nhân ăn nhai thoải mái và về lâu dài cũng không gặp phải vấn đề khớp thái dương hàm do nguyên nhân khớp cắn.

Cắn chạm tương đối đều ở ICP không phải yếu tố tiên quyết, kể cả khi bạn chỉnh cắn bị hở vài răng (nhỏ hơn 4 răng) nó cũng giống như bệnh nhân mất vài răng không phải là yếu tố nguy cơ lớn đến TMD.

Còn chỉnh hở nhiều răng hay kênh 1 vài răng thì đây là yếu tố nguy cơ đến TMD tôi đã nhắc đến ở bài trước.

Với những ca thông thường cơ thể đã có khớp cắn thích nghi tốt thì chỉnh khớp cắn chạm tương đối đều đã thấy bệnh nhân ăn nhai tốt. Nhưng thi thoảng gặp những ca khó sẽ biết tay nhau ngay.


Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khớp cắn, hệ thống cơ, khớp thái dương hàm có mối liên hệ với nhau. Nhưng không phải cứ có vấn đề về khớp cắn là ảnh hưởng trực tiếp tới khớp thái dương hàm.

Số người có khớp cắn lý tưởng ngay từ đầu rất ít, đa số chúng ta đều là khớp cắn thích nghi.

Qua các tài liệu về khớp cắn, quan sát và nếu để ý thì mọi người cũng biết việc phục hình lại nhiều răng hoặc niềng răng mà có kiến thức về khớp cắn ta còn có thể đưa bệnh nhân về khớp cắn lý tưởng hơn khớp cắn thích nghi cũ do đó có tác dụng điều trị hoặc giảm nguy cơ bệnh lý khớp thái dương hàm nguyên nhân từ khớp cắn.

Và TMD ngoài do khớp cắn còn phối hợp nhiều nguyên nhân khác như: stress, chấn thương, co thắt cơ do đau dẫn truyền, do hoạt động cận chức năng như nghiến răng, siết chặt răng …

Nên không hoàn toàn khẳng định chỉnh khớp là có thể điều trị khỏi bệnh lý khớp thái dương hàm, nhưng tối thiểu là đưa về khớp cắn lý tưởng nhất có thể để loại trừ dần nguyên nhân gây bệnh.


Chỉnh khớp khi chưa đủ kiến thức về tương quan tâm sẽ là chưa đủ để kiểm soát tất cả tình trạng của bệnh nhân, lâu ngày có bệnh nhân không thích nghi được sẽ dẫn đến bệnh lý khớp thái dương hàm.

Chưa có kiến thức về Tương quan tâm sự kiểm soát của bạn chỉ là nửa vời.

Chính vì thế khi chỉnh khớp nên cố gắng có cái nhìn ở cả hàm răng và tương quan khớp thái dương hàm để tìm đến khớp cắn lý tưởng nhất có thể giúp bệnh nhân thoải mái khi ăn nhai.

Đoạn IV: KẾT LUẬN

- Không phải cứ phục hình nhiều răng là nguy hại tới khớp thái dương hàm. Phục hình có kiến thức tổng thể sẽ tốt lên và còn có tác dụng điều trị TMD.

- Phục hình không có kiến thức sẽ xấu đi và là nguyên nhân gây ra TMD.

- Cơ thể con người thích nghi khá tốt nên nhiều trường hợp chỉnh không tốt vẫn đạt được khớp cắn thích nghi. Thi thoảng có gặp ca khó không thích nghi được sẽ dẫn đến bệnh lý khớp thái dương hàm.


Đoạn V: LƯU Ý

Là hãy cố gắng tìm hiểu về TƯƠNG QUAN TÂM (TQT) để kiểm soát khớp cắn tốt hơn. Và tránh 4 trường hợp sau khi chỉnh khớp:


1. Chỉnh khớp tránh bị cắn hở quá nhiều vùng răng cửa, mất hướng dẫn ra trước.

Nghĩa là khi bệnh nhân trượt hàm dưới ra trước các răng cửa không chạm nhau. Hãy cố gắng chỉnh trượt ra trước đều liên tục.

Hướng dẫn sang bên của răng nanh cũng vô cùng quan trọng, nếu khi đưa hàm sang bên răng nanh không trượt trên nhau thành một đường liên tục mà bị chuyển về hướng dẫn răng hàm bệnh nhân sẽ rất dễ mỏi cơ khi nhai.

Khi không có càng nhai mà chỉ có càng cắn không thiết lập được hướng dẫn sang bên nhả khớp răng sau tức thì sẽ gặp nhiều bệnh nhân không loại bỏ được hướng dẫn răng hàm lớn.

Đặc biệt bệnh nhân đã mòn răng chạm khớp dạng diện và có thói quen nhai kỹ trước khi nuốt.

Bệnh nhân sẽ rất khó chịu khi nhai, nhiều bệnh nhân mô tả cảm giác nhai thịt gà như nhai cao su không đứt được và rất nhanh mỏi hàm. Mà rõ ràng không hề phục hình răng hàm lớn phía sau.

Tôi nghĩ chia sẻ này thực sự vô cùng thú vị trong chỉnh khớp trên lâm sàng với những Bác sĩ chưa hiểu vì sao. Bệnh nhân có nhai lâu ngày cũng không quen được đâu mà cần phải điều chỉnh khớp.

Muốn chỉnh khớp trường hợp này bạn cần có kiến thức mài chỉnh khớp cắn cơ bản.

2. Khoảng trượt từ Tương quan tâm tới Lồng múi tối đa quá lớn (trên 2mm):

Bạn cần lấy được TQT mới đo, lấy tương quan tâm không quá khó nhưng không lấy được tương quan tâm thì không khám được khớp cắn rõ ràng và khó có khả năng điều chỉnh cho bệnh nhân về khớp cắn lý tưởng nhất có thể.

Chỉnh khớp chỉ cắn chạm đều mà khoảng trượt này quá dài cơ thể sẽ phải thích nghi, nếu thích nghi được thì không sao nhưng không thích nghi được sẽ dẫn đến TMD.

Trường hợp này rất hay gặp dẫn đến bệnh nhân đau cơ, khớp sau phục hình nhiều răng một lúc.

3. Cắn chìa trên 6-7mm: Theo A.G. Pullinger nguy cơ liên quan bệnh lý khớp thái dương hàm khá lớn với p

29/10/2021

GẮN MẮC CÀI PHẦN II Đoạn 2

Trở lại sau 3 ngày bị khoá facebook không post, like, message, comment được, mà chả hiểu sao bị vi phạm tiêu chuẩn cộng đồng. :((

Tất cả các ảnh up lên đều tự mình cắt từ rất nhiều nguồn, sách, báo, internet...

Kiến thức mình tìm đọc, cập nhật và chia sẻ nếu không tự phát minh ra thì thường có ghi nguồn tham khảo hoặc tác giả mà.

Đây có lẽ là bài cuối tổng hợp kiến thức sử dụng ảnh từ sách, báo để giải thích cho dễ hiểu. Lần sau chỉ chia sẻ case, ảnh mình chụp và thêm lời giải thích.

Thử lập mấy cái facebook mới bằng gmail khác mà vừa lập xong đều bị vi phạm tiêu chuẩn cộng đồng không dùng được là sao nhỉ cả nhà?

Đoạn 2: Công thức gắn MBT và SAP (Smile Arc Protection), cách đặt thước đo và sửa đổi theo cắn hở, cắn sâu, nhổ răng hàm nhỏ…

Nguồn:
- ORTHODONTIC BRACKETS by Dr. Haris Khan

- SYSTEMIZED ORTHODONTIC TREATMENT MECHANICS by McLaughlin, Bennett, Trevisi (MBT)

- SMILE ARC PROTECTION by Tomas Castellanos and Thomas Pitts

1. Công thức gắn theo MBT đưa ra vào năm được sử dụng nhiều , hệ thống mắc cài MBT cũng rất phổ biến hiện này.

Theo MBT thì đo chiều cao thân răng lâm sàng đã mọc hoàn toàn và chia đôi làm tròn đến 0,5mm để xác định trung tâm mặt ngoài của răng. MBT đưa ra một bảng các thông số theo hàng để lựa chọn cho phù hợp với kích thước thân răng dài, ngắn của các bệnh nhân khác nhau. Công thức gắn được đo từ phía rìa cắn, đỉnh núm ngoài của răng.

Về mức độ tương quan lựa chọn theo bảng bên dưới được MBT đưa ra về cơ bản đã đảm bảo thẩm mỹ tương đối và khớp cắn có thể đạt được ổn định.

Nhược điểm một số tài liệu nói đến là sự thay đổi đường viền lợi của 2 răng hàm nhỏ do gắn lệch nhau 0,5mm. Trong một số trường hợp người ta áp dụng công thức của Viazis tham chiếu bằng răng cửa giữa trên (X) và dưới (Y) có gắn 2 răng hàm nhỏ cùng chiều cao và tăng chiều cao răng nanh.

2. Công thức SAP được Thomas Pitts và Tomas Castellanos đưa ra guide vào năm 2014.

Công thức lấy chiều cao răng nanh làm tham chiếu nghĩa là đo chiều cao răng nanh khi đã mọc hoàn toàn hoặc tạo hình lại cổ lợi để chọn hệ số cho các răng khác theo bảng có sẵn tương tự MBT nhưng tương quan hệ số khác nhiều ở răng cửa gắn thiên nhiều về phía lợi để tạo đường cười.

Như đã nói ở bài trước gắn cao bằng mắc cài hiện giờ với dây thẳng sẽ làm thay đổi torque của răng cửa trên nhìn quặp hơn và dễ tăng overbite ảnh hưởng thẩm mỹ và hướng dẫn ra trước của răng cửa.

Theo cuốn: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion của P.Okeson thì 4 yếu tố của khớp cắn thường gặp liên quan Temporomandibular Disorders (TMD) là:

1) Cắn hở răng trước
2) Trượt CRP/ICP lớn hơn 2mm
3) Cắn chìa lớn hơn 4mm
4) Mất từ 5 răng sau trở lên mà không được phục hồi.

Trong khi đó theo Pullinger và cộng sự thì: Cắn sâu, lệch đường giữa, tương quan răng 6 hai hàm, mất ít hơn 5 răng gần như không ảnh hưởng tới TMD.

Vậy nên có tăng cắn sâu thêm chút khi gắn SAP cũng không lo ngại đến TMD.

Nhìn chung thì nên chế tạo mắc cài thông số mới sẽ hay hơn là dây thắng với mắc cài cũ nhưng lại điều trị theo quan điểm mới sẽ cần điều chỉnh cho phù hợp.

Cách khắc phục torque cần kiểm soát bằng bẻ dây hoặc lò xo chỉnh torque tránh răng cửa quá quặp. Hoặc bạn có thể vẫn gắn theo công thức trung tâm mặt ngoài tương tự MBT, Roth… sau đó bẻ step răng cửa cũng khá oke.

Thực ra kiểm soát overbite không quá khó, chỉ cần đặt bite ramps răng cửa kết hợp kéo chun răng hàm là đã có overtbite như mong muốn.


3. Cách đặt thước đo:
- Vùng răng cửa: đặt thước vuông góc với mặt ngoài của răng như hình minh hoạ.
- Vùng răng nanh và răng hàm: đặt thước song song mặt phẳng cắn. Nghĩa là cần tưởng tượng răng đó khi đã làm đều để đo chứ không phải để thước song song với mặt phẳng cắn hiện tại của bệnh nhân khi răng đang nghiêng, lệch lạc nha.

4. Cách gắn sửa đổi một số trường hợp.

- Cắn hở
Theo MBT khi cắn hở không phẫu thuật phần lớn là do hàm trên cong ngược thì nên gắn răng cửa và răng nanh trên thiên về phía lợi 0,5mm giúp dễ đóng kín khớp cắn hở hơn, bù trừ tái phát.
Nếu do cả hàm dưới thì sẽ gắn thiên về phía lợi răng trước dưới tương tự hàm trên.

Theo Alexander thì còn có thêm quan điểm gắn các răng khác thiên về phía mặt nhai.

- Cắn sâu
Theo MBT gắn răng cửa và răng nanh thiên về phía rìa cắn 0.5mm, cũng cần quan sát nguyên nhân do hàm trên hay dưới.
Theo Alexander thì cũng lại có gắn răng khác thiên về phía lợi.

- Rìa cắn không đều:
Lựa chọn 3 cách:
Cách 1: Thường dùng nhất là mài chỉnh lại rìa cắn rồi gắn mắc cài.
Cách 2: Mài chỉnh khi kết thúc điều trị, hạn chế lựa chọn.
Cách 3: Tạo hình lại răng bằng composite trước khi gắn, cho các trường hợp vỡ rìa nhiều.

- Răng nanh dài
Thường gặp trong răng ngầm hoặc ngoài cung theo MBT thì sẽ gắn thiên về phía lợi thêm 0,5mm về phía lợi vừa cải thiện hướng dẫn răng nanh, cách khác là mài chỉnh răng nanh.
Còn theo SAP để bảo về đường cười vẫn gắn theo công thức.

- Răng nanh mòn
Theo MBT thì gắn nhiều về phía lợi 0,5-1mm để cải thiện hướng dẫn răng nanh. Hoặc cũng có thể tạo hình lại.

- Răng ở vị trí cao về phía má
Nên gắn cao hơn thông thường 0,5mm để bù trừ điều trị over giảm nguy cơ tái phát.

- Răng tụt lợi trên 1,5mm
Nên gắn thiên về phía lợi nhiều hơn hoặc điều trị nha chu kéo vạt, ghép mô mềm.
- Khi có nhổ răng hàm nhỏ.
Các răng phía sau răng nhổ nên gắn tăng 0,5mm mỗi răng để tránh bậc khớp cắn giữa 2 răng liền kề.
Ví dụ: nhổ răng 4 thì các răng 5,6,7 gắn tăng 0,5mm.
Nhổ răng 5 thì các răng 6,7 gắn tăng 0,5mm.

Cảm ơn các bạn đã đọc!!!
Dr. Huy Hoàng

16/10/2021

VỊ TRÍ GẮN MẮC CÀI PHẦN II

Vị trí gắn theo chiều trên – dưới của thân răng.

Đoạn 1: Quá trình thay đổi quan điểm gắn mắc cài theo chiều trên – dưới của thân răng.
(Quá khứ - Hiện tại - Tương lai)

Đoạn 2: Công thức gắn của MBT và SAP, một số điều chỉnh trong cắn hở, cắn sâu, có nhổ răng hàm nhỏ, tạo hình lại rìa cắn…. ở bài kế tiếp chứ đoạn 1 dài lắm rồi.


ĐOẠN 1

Với chỉnh nha dây thẳng thì chiều trên-dưới gắn mắc cài rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến thẩm mỹ và điểm chạm khớp cắn, nó cũng làm thay đổi luôn độ torque của răng.

Từ xưa tới nay có rất nhiều quan điểm gắn mắc cài theo chiều trên-dưới và vẫn chưa hoàn toàn đi đến thống nhất cho một protocol chung.

Nếu hỏi tôi theo trường phái chỉnh nha nào thì có lẽ tôi không thần tượng hoá một trường phái nào cả. Từ trước tới nay trong điều trị răng hàm mặt tôi có quan điểm luôn cố gắng tìm cách đơn giản nhất có thể mà vẫn đạt hiệu quả.

Trong chỉnh nha tôi tìm được một chuyên gia chỉnh nha hàng đầu rất đồng quan điểm để học theo là Dr.Chris Chang.
Ông cũng luôn sẵn sàng chia sẻ chi tiết mọi kiến thức ông có, làm mọi thứ trở nên đơn giản mà hiệu quả theo triết lý: Đơn giản hoá trong điều trị chỉnh nha.

Phân tích phim, mẫu đơn giản, khí cụ chỉnh nha đơn giản để bệnh nhân thoải mái. Đến cách cắm miniscrews thì cực kỳ đơn giản, an toàn và hiệu quả.


Trước khi trình bày về xác định vị trí gắn mắc cài tôi giới thiệu qua theo sự hiểu biết của tôi về 3 giai đoạn phát triển xác định vị trí gắn mắc cài. Phân chia thành 3 giai đoạn vì sự khác biệt rõ ràng về định nghĩa lựa chọn vị trí gắn.

Mà trong mỗi giai đoạn cũng có nhiều quan điểm khác nhau, đặc biệt là giai đoạn 2. Giai đoạn vẫn đang dùng phổ biến hiện này. Giai đoạn 3 vẫn đang hình thành và có thể là xu hướng trong tương lai.


CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CHỌN VỊ TRÍ GẮN MẮC CÀI:
1. Giai đoạn đầu khi mới phát minh ra mắc cài:

Khi đó Angle chọn đặt mắc cài ở vị trí giao giữa 1/3 giữa và 1/3 phía rìa cắn của răng. Đo và sử dụng 1 tiêu chuẩn chung cho các ca khác nhau sau đó bắt buộc phải bẻ dây để điều chỉnh tương quan các răng.

2. Giai đoạn đổi mới phát triển khí cụ dây thẳng đơn giản điều trị: Vẫn phổ biến hiện nay.

Sự ra đời của khí cụ dây thẳng quan điểm đặt mắc caì chủ yếu ở giữa mặt ngoài thân răng lâm sàng. Chỉ trong giai đoạn này cũng có rất nhiều quan điểm khác nhau về xác định giữa mặt ngoài của thân răng lâm sàng để quy về một tiêu chuẩn chung dễ áp dụng cho mọi ca.

Đầu tiên là người sáng tạo ra khí cụ dây thẳng đưa ra tiêu chuẩn khớp cắn và vị trí gắn mắc cài Andrews vẫn còn một số tiêu chuẩn phù hợp cho đến ngày nay.


Quan điểm giữa mặt ngoài của Andrews trên mỗi răng nên chưa thể hiện được mối liên hệ tương quan giữa các răng khi có sự thay đổi về tỷ lệ kích thước chiều cao của các bệnh nhân khi chỉnh nha dây thẳng thì thẩm mỹ và điểm chạm khớp cắn chưa được tối ưu còn chỉnh bẻ dây thì vẫn oke.

Sau đó có hàng loạt các cải tiến dựa trên quan điểm chủ đạo của Andrews như Roth, Alexander, Bishara, MBT, Kalange,Viazis.

Những tác giả kế thừa và phát triển quan điểm của Andrews nhìn chung vẫn tìm các quy chuẩn để xác định giữa mặt ngoài của thân răng lâm sàng nhưng đưa về mối tương quan chuẩn từ 1 răng hoặc nhóm răng để suy ra xác định các răng còn lại sẽ thuận lợi cho đi dây cung thẳng và cải thiện tương quan răng trên 1 cung hàm và giữa 2 cung hàm về mặt thẩm mỹ và điểm chạm khớp cắn.

Giai đoạn này mục tiêu của chỉnh nha đưa đến khớp cắn rất tốt, thông số torque của răng được kiểm soát theo mắc cài và dây thẳng dễ dàng hơn để đạt được khớp cắn ổn định.

Bên cạnh đó thẩm mỹ cũng có cải thiện một phần nhờ tương quan gắn mắc cài lấy mốc đo từ rìa cắn, đỉnh núm mặt ngoài các răng theo hệ số nhất định để đặt mắc cài đến gần giữa thân răng.

Các hệ thống mắc cài hiện nay vẫn sản xuất thông số theo quan điểm này. Phổ biến là hệ thống mắc cài Andrews, Roth, MBT sẽ trình bày ở bài sau.

.

Nhưng đánh giá thực sự về phương diện thẩm mỹ thì cách gắn mắc cài phổ biến hiện nay chỉnh nha dây thẳng chưa đưa đến một đường cười đẹp toàn diện nhất do đường cười thường chỉ cong nhẹ phần lớn chưa theo đường cong môi dưới.

Điều này đã thúc đẩy chuyển bước sang giai đoạn 3, lấy kết quả thẩm mỹ là yếu tố tiên quyết rồi điều chỉnh sắp xếp phần còn lại sao cho hài hoà, ổn định.


3. Giai đoạn xu thế tương lai Smile Arc Protection (SAP)

Lấy mục tiêu thẩm mỹ đường cười làm trung tâm để gắn mắc cài.

Đường cong nối rìa cắn và đỉnh múi ngoài các răng của hàm trên là đường cười của cung răng, quyết định trực tiếp đến thẩm mỹ cung răng. Gắn mắc cài định hướng đường cười thẩm mỹ sẽ thay đổi ở mỗi cá nhân và dựa trên nguyên tắc chung đưa đường cười cong theo bờ môi dưới.

Mục tiêu thẩm mỹ trước tiên nên có gặp đôi chút khó khăn trong việc đưa cung răng về khớp cắn lý tưởng theo các nguyên tắc Andrews khi sử dụng hệ thống mắc cài hiện nay do xoay mặt phẳng cắn xuống dưới hơn so với cách gắn mắc cài trước.

Mặc dù còn nhiều tranh cãi nhưng vì tương quan tâm là một tham chiếu lồi cầu chứ không phải một điểm cố định, việc xoay nhẹ mặt phẳng cắn xuống dưới nằm trong giới hạn cho phép vẫn có thể thoả mãn yêu cầu khớp cắn tiêu chuẩn để đảm bảo ổn định lâu dài.

Do đó khi gắn mắc cài định hình cung răng trên để đạt đường cười thẩm mỹ tối đa vẫn đảm bảo sắp xếp đều các răng thì sẽ luôn có cách để sắp xếp lại răng dưới về chiều cao, tip, torque của hàm dưới cho phép có được vị trí lồi cầu, điểm chạm khớp răng và hướng dẫn cho chuyển động biên tối ưu.

Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận nhưng cũng đã có nhiều Bác sĩ gắn mắc cài theo quan điểm này tất nhiên vẫn cần nhiều nghiên cứu, theo dõi dài hơn nữa để có bước thay đổi thực sự.

Tôi có niềm tin vững chắc vào sự thay đổi này vì:

- Các chỉ số tiêu chuẩn trong chỉnh nha là dựa trên thống kê luôn là khoảng tương đối, nằm trong khoảng nhất định chứ đẹp và ổn định không bắt phải quy chuẩn về một con số cụ thể. Và sự thay đổi sắp xếp răng này hoàn toàn có thể nằm trong khoảng giới hạn cho phép đó.

- Trong phục hình răng từ trước đến nay luôn thiết kế được đường cười thẩm mỹ theo đường cong môi dưới vẫn đảm bảo được sự ổn định khớp cắn thì chỉnh nha cũng làm được điều tương tự.

Thiết kế mắc cài hiện giờ vẫn chưa hoàn toàn phù hợp nhưng tương lai gần khi nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả sẽ có thiết kế thông số mắc cài phù hợp là điều tất yếu.
Cảm ơn các bạn đã đọc!!!

Ths.BSNT. Huy Hoàng

06/10/2021

VỊ TRÍ GẮN MẮC CÀI CHỈNH NHA (2 phần)

Bộ khung bài viết dựa theo:

- ORTHODONTIC BRACKETS by Dr. Haris Khan

- SYSTEMIZED ORTHODONTIC TREATMENT MECHANICS by McLaughlin, Bennett, Trevisi (MBT)

và một số tài liệu khác.

Thường mọi người nghe thoáng qua thì gắn mắc cài nằm ở trung tâm mặt ngoài của thân răng. Nhưng thực chất không phải tất cả các răng đều như vậy và càng không phải tất cả các trường hợp đều gắn như nhau.

Có khá nhiều trường phái chỉnh nha và đồng thời tạo ra nhiều trường phái, quan điểm gắn mắc cài khác nhau đặc biệt là xác định vị trí theo chiều trên dưới của thân răng. Tìm hiểu các trường phái để biết ưu, nhược điểm của các quan điểm và ứng dụng. Do trường phái nào cũng có thế mạnh riêng của nó. Nhưng dù gì cũng có nguyên tắc chung:

- CHỈNH NHA LÀ DÙNG LỰC KHÁC NHAU VỀ HƯỚNG VÀ CƯỜNG ĐỘ QUA NHIỀU GIAI ĐOẠN TRONG MỘT HÀNH TRÌNH DÀI.

Nên với chỉnh nha bẻ dây dù bạn có gắn mắc cài sai mà bạn bẻ được dây chuẩn để kiểm soát lực phù hợp thì răng vẫn đi theo ý muốn, gắn lệch chút chỉ là bạn tăng độ khó cho game. Còn lệch nhiều khi game khó quá nên gắn lại mắc cài.

Chính vì lực kiểm soát theo giai đoạn có nhiều khí cụ và các cách dùng lực riêng của mỗi bác sĩ đều đạt được kết quả di chuyển răng nhưng khác nhau ở các giai đoạn nên điều đáng sợ nhất là bệnh nhân không đến theo hẹn trong giai đoạn sử dụng lực cần kiểm soát để qua lịch hẹn quá lâu hết sức nguy hiểm.

Với chỉnh nha dây thẳng thì chỉ gắn mắc cài không phù hợp thôi thì đã đưa đến kết quả cuối cùng sai rồi. Gắn mắc cài sẽ có vị trí phù hợp cho từng răng và từng cung hàm khác nhau để tạo điều kiện thuận lợi đi đến kết quả cuối cùng.

Và vì chỉnh nha bản chất là các khoảng thời gian tác dụng lực khác nhau nên có thể giai đoạn này cần thông số mắc cài độ tip, torque này nhưng giai đoạn sau lại cần thông số khác thay cho việc bẻ dây.

Nhiều lúc tinh chỉnh mà cứ tháo gắn lại mắc cài bất tiện do đó bạn vẫn nên có kiến thức về bẻ dây, tinh chỉnh giai đoạn cuối sẽ nhẹ nhàng hơn.

GẮN MẮC CÀI PHÙ HỢP CHIA RA LÀM 2 BƯỚC XÁC ĐỊNH:

- Phần I: Xác định vị trí gắn theo chiều gần - xa của răng, trục của mắc cài thông thường và các cách sửa đổi trong những trường hợp đặc biệt khác.

- Phần II: Xác định vị trí gắn theo chiều trên - dưới của răng. Nhiều quan điểm khác nhau và gắn sửa đổi theo các trường hợp cắn sâu, cắn hở, có nhổ răng hàm nhỏ…


PHẦN I : TRỤC GẦN - XA

Xác định vị trí gắn theo chiều gần – xa của răng và một số cách xử lý trường hợp đặc biệt.

Trục gần-xa gắn mắc cài sẽ xác định độ nghiêng thân, chân răng, độ xoay của răng do đó làm thay đổi vị trí rìa cắn, mặt nhai ở mặt phẳng cắn của răng ảnh hưởng đến khớp cắn.

Ảnh hưởng đến thẩm mỹ do sai trục gần xa của răng ngoài thay đổi rìa cắn còn làm thay đổi vị trí tiếp xúc gần-xa giữa 2 răng liền kề nếu điểm tiếp xúc xa về phía rìa cắn dễ gây hở tam giác lợi.

Nhắc lại lần nữa là nếu bẻ dây cung hợp lý thì vẫn sửa sai gắn mắc cài được nhưng lệch quá thì rất khó tính toán lực và hình dây cung cần bẻ.

GẮN MẮC CÀI CÁC NHÓM RĂNG THEO TRỤC GẦN - XA THÂN RĂNG NHƯ SAU:

1. Với răng cửa (4 trên/4 dưới)
Dù trường phái nào cũng luôn cố gắng gắn ở giữa trên trục gần – xa thân răng. Xin nhắc lại là trục thân răng chứ không phải trục thân-chân răng nha. Thay đổi trục gắn khi chân răng quá cong có nhắc tới ở đoạn sau.

2. Với răng nanh.
Gắn ở giữa trục lồi nhất mặt ngoài. Chính vì giải phẫu mặt ngoài răng nanh khác răng cửa, có vị trí lồi nhất mặt ngoài thiên về phí gần hơn. Chứ không phải gắn giữa mặt ngoài nha.

3. Răng hàm nhỏ dưới
Theo Roth thì gắn ở giữa theo chiều gần xa, vị trí lồi nhất của mặt ngoài. Thường trùng với trục nối núm trong – ngoài của răng.

4. Răng hàm nhỏ hàm trên.
Đặt mắc cài khác với răng hàm nhỏ hàm dưới dựa theo quan điểm về khớp cắn của Andrews về kết quả cuối cùng núm ngoài răng trên trùng với khe 2 răng đối tương ứng ở hàm dưới.
Vì thế để đạt được điều này trong dây thẳng thì với khớp cắn loại I, II theo Angle ta đặt mắc cài thiên về phía gần 0.5 mm so với trục giữa mặt ngoài. Thiên về phía xa 0.5 mm với khớp cắn hạng III.

5. Răng hàm lớn
Gắn bands hoặc ống trước đây thường cố gắng đặt sao cho đầu phía gần của ống tương ứng với đỉnh núm gần ngoài. Vẫn đảm bảo độ bù trừ gần-xa mặt ngoài của ống là khoảng 10 độ ở răng trên.

Hiện nay bands hay ống răng hàm thường có thiết kế rãnh của đế tương ứng với rãnh ngoài gần hay giữa ngoài của răng hàm.

Về độ nghiêng (tip) của răng hàm xác định dựa vào độ nghiêng của ống đi dây so với trục thân răng có sự khác nhau giữa các loại tương quan khớp cắn:

Khớp cắn loại I: Tip 5 độ để đạt được khớp cắn lồng múi tốt.
Khớp cắn loại II, III: Tip 0 độ để đạt được khớp cắn lống múi tốt.
Giải thích ở hình mô phỏng.

CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT và CÁCH GẮN SỬA ĐỔI HAY GẶP:

Trong chỉnh nha thì gặp muôn vàn các tư thế của răng do đó nhiều trường hợp không gắn mắc cài ngay từ đầu như quy ước chuẩn trục gần - xa mà cần có các cách xử lý phù hợp như sau:


a) Trường hợp răng xoay nhiều nhưng vẫn gắn được mắc cài phù hợp.

+ Cách 1: Khi răng xoay nhiều nên gắn mắc cài thiên nhẹ về bên xoay một chút sẽ nhanh xoay lại răng hơn và tác dụng over nhẹ sẽ giảm tái phát hơn. Cách này đơn giản mà vẫn hiệu quả.

+Cách 2: Gắn mắc cài như vị trí thông thường nhưng kết hợp thêm chun tỳ dưới dây để xoay răng tốt hơn.
+ Cách 3: Gắn mắc cài như vị trí thông thường kết hợp thêm button kéo mặt trong giúp xoay răng tốt hơn.

b) Trường hợp răng xoay quá nhiều kết hợp khấp khểnh thì có thể gắn mắc cài ở vị trí gần trục giữa nhưng còn khe phía kẹt để đi được dây cung vào mới xoay răng lại được.

Nhưng mỗi bộ mắc cài chỉ có thể gắn 1 lần là chuẩn nhất. Mắc cài kim loại gắn tạm vị trí sai sau xoay ra gắn lại được nhưng khi dùng kìm gỡ mắc cài dễ biến dạng cánh, đế mắc cài làm sai thông số mắc cài khi gắn lại.

Khi răng xoay 180 độ thường không nên gắn ngay mắc cài.

Vì vậy có 3 cách:

+ Cách 1: là gắn bằng một mắc cài cũ vì phòng khám chỉnh nha luôn có bộ mắc cài cũ gắn tạm để xoay lại răng khi hết kẹt sẽ gắn bằng mắc cài theo bộ.

+ Cách 2: Gắn button để xoay răng. Nếu gắn button mua sẵn cũng được không thì bạn có thể chế button bằng composite rất dễ là dùng 1 cái chun tách khe như hình bên dưới. Cách này rất phù hợp với răng xoay nhiều.

+ Cách 3: Khi răng xoay nhưng chưa đủ khoảng để xoay răng ngay thì cần tạo đủ khoảng mới gắn mắc cài răng đó sau. Thường gặp với răng cửa nhiều hơn do chiều trong - ngoài hẹp hơn gần - xa.

Nhưng với răng hàm nhỏ chiều trong-ngoài lớn hơn chiều gần xa nên nhiều trường hợp răng xoay đã gần đủ hoặc đủ khoảng để xoay lại răng ngay thì có thể kết hợp tạo khoảng nhẹ và xoay răng luôn bằng cách 1 hoặc cách 2.

c) Trường hợp chân răng quá cong hoặc trục thân chân răng chiều gần-xa khác nhiều có nguy cơ đụng vào chân răng bên cạnh sau khi làm đều.
Khi đó không nên gắn theo trục của thân răng mà nên sửa đổi theo một số cách:

+ Cách 1: mài chỉnh men tạo hình lại thân răng giảm độ khác biệt nhiều giữa trục thân – chân rồi tiến hành gắn mắc cài chỉnh nha. Nếu men răng đủ dày thì cách này là phù hợp và ổn định không ảnh hưởng nhiều trong tương lại.

Một số nghiên cứu về độ dày men răng phía bên, mặt ngoài, rìa cắn thường từ 1,35mm trở lên do vậy việc tạo hình nhẹ lại không ảnh hưởng nhiều.
Nếu bệnh nhân có men răng mỏng thì chọn cách khác.

+ Cách 2: gắn để nghiêng răng nhẹ không bị đụng chóp 2 răng và tiến hành hàn composite hay dán veneer. Cách này về lâu dài có nguy cơ đổi màu hoặc b**g nhưng khi men răng mỏng nên lựa chọn.

d) Trường hợp có nhổ răng với phương pháp dây thẳng có quan điểm gắn mắc cài giảm độ tip để giảm neo chặn răng trước kéo sẽ nhanh hơn và đỡ mất neo chặn răng phía sau đến khi đã đóng kín khoảng thì gắn lại để chỉnh lại tip.

e) Trường hợp răng ngầm thường gắn button kéo xuống trước sau đó mới gắn mắc cài sau.

Chờ đón phần II nha.
Cảm ơn cả nhà đã đọc!!!!