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秀逗醫師的三兩事, Taichung (2026)

16/10/2023

今天是妳離開的第41天
還是很難習慣，沒有妳能分享根管的每一天

中榮離職前，妳慫恿我創一個粉專然後妳要當我的小編
所以有了現在這個小小的地盤讓我能發發廢文
我們一起幫粉專想名字，一起構思要做什麼樣的主題
妳幫我設計了LOGO，做了粉專的封面相片
還做了好多好多美編還有插圖
妳說我們要努力衝按讚數，要叫以前的int都來按讚
妳說要跟我一起念paper一起寫文章，結果到最後都在敲碗懶人包
妳期待下一篇要寫恆齒的外傷處理，可是對不起，學長沒有讓妳等到...

雖然我們最後還是沒有因此成為網紅，讚數也始終沒有超越那隻叫安純的狗
甚至有完整看完每一篇文章的人，除了妳之外可能也寥寥可數

但是這樣也很好
在這個長滿雜草的頁面中，仍然有著專屬於妳的回憶

噢對了，封面相片的資訊已經過時該換了妳知道嗎?
可是我卻好希望時間能停留在那個一如既往的美好時光中

謝謝妳，伊婷
妳是這個粉專永遠的那個小編

03/09/2023

[🤓 穎哥聽演講- part 4 完結篇]

8. "Iatrogenic errors: techniques for separated file removal"- Frank Setzer

(1) 器械斷裂的原因為: torsional stress (one part of a file rotates at a different rate than another causing torsional stress) 和 cyclic fatigue -> torsional stress and cyclic fatigue always happen at the same time

(2) Fracture prevention- debris removal and frequent copious irrigation (clean file after EVERY USE in canal!!) -> debris accumulation leads to rapid increase in torsional stress on the file

(3) 此處再次提到 XP file的設計為"hollow core"，因為錐度小以及core diameter小，所以彈性很好，相較傳統鎳鈦器械在修型時有較少的deninal debris，所以會有較少的torsional stress及較少的stress on dentin

(4) Separated instrument- simplified decision making (如圖，依照困難度和根管感染的狀況來決定治療計畫)

(5) 移除方式: 基本上還是介紹使用超音波器械 (staging platform + ultrasonics)

9. "Regenerative endodontics from clinical prospective"- Bekir Karabucak

(1) Regenerative endodontic therapy: biologically based procedures designed to replace damaged structures, including dentin and root structures, as well as cells of the pulp-dentin complex

(2) Clinical protocol: 完全參照 AAE REP clinical considerations

(a) triantibiotic paste: 由於染色問題，所以改用 bi-antibiotic paste或是使用Clindamycin取代Minocycline

(b) 為什麼要induce bleeding: induced periapical bleeding brings fibrin scaffold, mesenchymal stem cells, and blood-derived bioactive growth factors into the canal space

(c) Tips to initiate bleeding: 3% Mepivacaine without vasoconstrictor、bend file and extend beyond apex, rotate、dip file in 17% EDTA

(d) Outcome assessment: 引用 Bukhari,2016的文獻，分為 complete healing/incomplete healing/failure

10. "CBCT and endodontic treatment planning"- Bekir Karabucak

(1) 一張CBCT的輻射劑量約為50毫西弗，而在美國住一年的背景輻射約為3100毫西弗；照一張CBCT相較於抽一根菸，後者的致癌機率為前者的55倍 (如圖)

(2) 後面主要提到CBCT的應用和影響治療計畫的部分，例如能發現更多的MB2 canal

(a) CBCT should be taken for all retreatment cases for a better treatment plan

(b) Anatomical complexities will affect the outcome negatively

(c) Endodontic surgery is a successful and viable treatment option

11. "Endodontic micro-surgery A to Z"- Samuel Kratchman and Syngcuk Kim

(1) 基本上內容和課本一致 (Kim and Kratchman, Microsurgery in Endodontics)，這邊只提一些稍為不一樣的

(a) Bone grafting時使用"Foundation"(collagen-based bone augmentation material)，為Morita公司產品，成分主要為bovine atelocollagen，X光下為RADIOLUCENT，價格上來說小顆的一顆約為30美金

(b) "Bone window technique": 使用超音波骨刀取下骨塊然後進行後牙區根尖手術，完成後再將骨塊放回原位的術式

(c) 在手術部分全面改用超音波骨刀，用microsaw取代Lindenmann bur做root resection，以及使用ultrasonic tips

歡迎討論指教, 我們下回見~😄

11/08/2023

[🤓 穎哥聽演講- part 3]

6. "Restoration of the endodontically treated tooth"- Frank Setzer

(1) 根管治療完的牙齒並不會失去水分，之前的說法是錯誤的

(2) Effect of tooth structure loss: 一樣引用Reeh, 1989的文獻(經典的5%、20%、63%數字)來說明根管治療過程造成的結構喪失是很小的

(3) Take home message part 1

(a) Endodontically treated teeth are not brittle (Sedgley& Messer, JOE, 1992)

(b) Endodontically procedures only slightly decrease cuspal stiffness

(c) 5% decrease in stiffness due to the access opening

(d) Cumulative loss of tooth structure leads to increased susceptibility to fracture

(4) Proprioception(本體感覺) = the ability of teeth to respond to stimuli, such as possessing a sense of being contacted by opposing teeth or other hard objects. 在牙齒做過根管治療後，失去機械感受器 (mechanoreceptors)的牙齒可能會因為增加的maximum bite force而導致更高的機率發生tooth damage

(5) 根管治療中的沖洗液都可能會影響 dentin structure和 dentin bonding(如圖)

(6) 引用Aquilino, 2002的經典文獻

(a) Endodontically treated teeth without crown coverage lost at a six times greater rate (根管治療完不做假牙，後續失去牙齒(被拔掉)的機率相較有做假牙的高出6倍)

(b) Restoration within 7 days with at least the definite built-up led to a significantly higher success rate

(7) 引用Sorensen, 1984/1985的經典文獻

(a) Crown coverage is not necessary on anterior teeth if adequate tooth structure is present

(b) Post placement and failure rate was significantly associated with type of abutment-> single crown 相較FPD、RPD有較低的失敗率

(c) No significant difference in resistance to fracture or dislodgement with intracoronal reinforcement

(8)Take home message part 2

(a) Posts do not strengthen the tooth

(b) Post preparation weakens the tooth

(c) Conservation of tooth structure is critical

(d) Posts are not necessary if sufficient tooth structure remains

7. "Root resorption: Basic concepts and treatment strategies"- Martin Trope

(1) Mechanisms: Root "protective" layer damage + Inflammatory stimulus

(2) Treatment strategy when osseous replacement is predicted due to the severity of the injury -> Place corticosteroid into the canal at the first visit!!

Q&A補充: 在根管內置放含類固醇藥物這個觀念在 Paul Abbott教授的演講和文獻中也有提過，廠商有出產預拌好的產品Ledermix但是台灣目前沒有，後來有去詢問 Dr. Trope是否要自己開藥然後磨粉和水調，他的建議是可以直接用眼科的含類固醇眼藥膏 (用Lentulo帶入)或是眼藥水就行了

(3) Ankylosis: 該做 decoronation的時機是當 infra-position已經達到1.5~2mm時

(4) "Pressure" resorption: 常見的狀況為 orthodontics、impacted teeth、cysts and tumors

歡迎討論指教, 我們下回見~😄

08/08/2023

[🤓 穎哥聽演講- part 2]

3. "Anatomically directed root canal treatment"- Martin Trope

(1) 其實主要就是在講 PENN Endo目前使用的根管修型器械 (XP-endo shaper/finisher)想法和使用 (如圖)

以下補充 Non-Surgical Workshop時教授的器械使用流程

(a) Glidepath #10、 #15 (apical 1mm precurve for scouting, never put a straight file in canal)

(b) XP-endo Rise Glider ( #15/.04) get to WL within 5 strokes(轉速為1000rpm)

(c) XP-endo Rise Shaper ( #30/.04) 8~10 strokes (轉速為1000rpm，此file會expansion，最長和最短差約0.5mm，但器械前端為0.5mm booster tip，所以shaper要放到同WL深度)

(d) XP-endo Finisher ( #25/.00) 60 strokes (finisher直的和彎的差約1mm，所以finisher要放short WL 1mm)

(e) Obturation: bioceramic sealer (置放時會有vaper lock，所以建議使用lentulo置入，short WL 2mm， 2 strokes)

(2) 如何達成 biological success? -> effective biomechanical instrumentation, without destroying the tooth，過程中有許多挑戰，像是: 複雜的根管型態、untouched walls (canals, isthmuses, oval shapes)、殘屑的累積 (debris accumulation)、irrigation (v***r lock)

(3) 解決的方法是要 scrape the biofilm and add it to the main canal microbes while not blocking off the unreachable areas and weakening the tooth以及 effectively irrigate out the resultant microbes

4. "Irrigation"- Bekir Karabucak

(1) 細菌需要累積到足夠的量(bacterial load)才能夠引發疾病，在這個門檻(threshold)到達以前，患者並不會出現明顯的clinical signs and symptoms; 而成功的治療並不需要完全移除所有的細菌，只需要讓細菌的量再次降到subcritical levels就能夠解決問題

(2) Biofilm: aggregates of microbial cells with structural heterogeneity, genetic diversity, complex community interactions

(3) Bio-mechanical disinfection

(a) scrape the biofilm with instruments and add it to the main canal microbes without blocking the unreachable areas

(b) effectively irrigate out the microbes

(c) seal the canal system including the unreachable areas with an antibacterial filling material

(4) 越高濃度的次氯酸鈉和越長的接觸時間才能達到negative cultures，以臨床常用的2.5%次氯酸鈉來說，需要10分鐘的接觸時間來達到negative culture；如果是1.0%次氯酸鈉的話，則需要20分鐘

(5) 介紹根管沖洗液: CHX、Triton(NaOCl+citric acid+Alcohol，廣效殺菌、抗病毒抗黴菌、可移除smear layer而且具有組織溶解特性)

(6) 沖洗的針頭要放到apical 1~2mm處，建議使用30 gauge (如IrriFlex)和31 gauge (如Ultradent Navi tips)粗細； Irrigation protocol(如圖)

(7) 最後介紹一些研發中的根管清潔方法:

(a) LEAP-laser enhanced ablation procedure

(b) iron oxide nanoparticles + H2O2 activation

(c) catalytic and magnetic iron oxide nanoparticles, small scale robots

5."Bioceramics-hydraulic cements, Where are we?"- Meetu R. Kohli

(1) Power = probability that the test will say that method A and method B are different when they are at fact different; 在此強調要得到很高等級的數據研究是相當困難的，而且需要很大的sample size (小編當時寫SCI的狀況就是如此，所以聽到這邊實在是心有戚戚焉🥹)

(2) Bioceramic types分三種: Bioinert (如zirconia oxide、ceramics、silica ceramics); Bioresorbable (如tricalcium phosphate); Bioactive (如hydroxyapatite(HA)、bioactive glass(BAG))

(3) 引用了 Elizabeth A. Chybowski(2018)的文獻證實bioceramic sealer的高治療成功率 (想了解本篇文章內容可見穎哥讀paper-12喔~)

Q&A補充: Dr.Kohli在演講中提到如果未來的10~15年內，根管填充全部改用bioceramic material而不再使用GP是非常可能出現的情況，所以後來有再去詢問Dr.Kohli what are we waiting for? 得到的是目前材料仍有限制，主要是在WL control (目前單靠bioceramic sealer很難做到這點)以及bubble的問題，但是Karabucak醫師有提到目前已經有瑞士廠商做出jelly-type bioceramic material而且可以在3分鐘內固化，也許在不久的將來又會為根管治療帶來新的革命

歡迎討論指教, 我們下回見~😄

07/08/2023

[🤓 穎哥聽演講- part 1]

　　上周有幸和好友 Specu Chen和何康誌去了一趟泰國曼谷，參加2023 MIES (Mahidol International Endodontic Symposium)，這次的研討會是邀請美國賓大團隊演講，包括 F. Setzer、M. Trope、B. Karabucak、M. Wolff、S. Kim、S. Kratchman和 M. Kohli，每一位都是教科書作者或是各場合演講的講師，因此此次抱著朝聖的心情前往，除了兩天的研討會之外，也參與了會後的"PENN Endodontic Non-Surgical Workshop"及"PENN Endodontic Microsurgery Workshop"，獲得了滿滿的感動，也趁記憶猶新時，把一些筆記心得紀錄下來，可能會分成幾篇來打，此外，Q&A的部分是我親自去詢問講師問題得到的答案，一併分享給大家。也歡迎討論指教~😄
　　
　　
　　
1. "21st century management of the caries lesion: caries pathogenesis and treatment"- Mark S. Wolff

(1) 演講內容偏向OD學派的治療做法 (這個做法和PENN Endo的做法並不相同)，主要提到齲齒的致病機制及治療方法

(2) Stephan curve: 當口腔內環境pH值下降(致齲性細菌如S.mutans代謝糖類後產生有機酸和EPS)，直至 critical pH值以下時，enamel會開始發生去礦化，進而產生齲齒，enamel的critical pH值為5.5，dentin的critical pH值為6.8，因此dentin caries的進展較為容易

(3) Saliva的功能: (a)含有bicarbonate做為一個良好的緩衝、(b) flushinfg action，可以沖走醣類產物並且中和酸性、(c) supersaturated with Ca and PO4

(4) 氟化物的使用可以降低critical pH值，使enamel不那麼容易發生去礦化

(5) 在移除蛀牙時，除非有明顯的dentin caries，否則不要打開occlusal surface，如果有疑慮的話，可以在咬合面加上sealant

(6) 對於一些初期的enamel caries，可能傾向先不OD，而是使用良好的潔牙方式和習慣，搭配使用含磷酸鹽類的牙膏來促其再礦化

(7) 移除蛀牙的原則本講師仍傾向移除soft dentin但可留下infected、demineralized、stained dentin並且 "pulp exposure should be avoided"

2. "Vital pulp therapy"- Meetu R. Kohli

(1) 前段花了點時間講nerve sprouting和irreversible pulpitis的biphasic response (A-delta and C fiber)

(2) Healing of pulpal exposures and hard tissue repair is dependent on preventing bacterial leakage.

(3) 強調sealing ability的重要性，在VPT中bioceramic material的厚度至少要2.5~3mm厚才行

(4) VPT步驟中，使用濕棉球和NaOCl止血的時間為10分鐘(這個數據是參考一般外傷傷口的止血時間)

(5) Direct pulp capping的成功率很高 (90%以上)，重點是case selection(患者為reversible pulpitis)、Bioceramic cap (厚度要足夠以提供良好的seal)、complete asepsis (RD的使用)

(6) 如果情況適合時可做full pulpotomy，一樣有很高的成功率

(7) VPT後的restoration步驟:

(a) 如果要一次完成的話: BC-蓋GIC-補composite resin

(b) 如果要分兩次完成的話: BC-濕棉球，下次約診時移除濕棉球然後直接補composite resin

-> 後續追蹤3~6個月後做假牙

Q&A補充: 有詢問 Dr. Kohli在操作indirect pulp capping時，移除齲齒後材料厚度可能不足的問題，她是仍強調 2~3mm BC seal的重要性，寧可讓上方的GIC/composite resin厚度減少也不能犧牲BC的厚度。另外，Kohli強調composite resin不能直接補在unset Biodentine上(Biodentine的initial setting time為12分鐘，而final maturation time至少需要2周)，所以如果想要一次完成VPT治療的話上方要先蓋一層GIC (至於GIC的酸性對於Bioceramic material的影響，Kohli認為是沒問題的~)

11/12/2021

[🤓 穎哥讀paper-16]

European Society of Endodontology position statement: The restoration of root filled teeth

Francesco Mannocci, Bhavin Bhuva, Miguel Roig et al.
Int Endod J. 2021;54:1974-1981

不知不覺一年又快過去了，先來還拖稿債，本來預計延續上一篇要寫有關於二次手術的文章，不過又看了新的文章覺得不錯，只能說計劃永遠趕不上變化，想寫的文章很多，可是時間總是不夠用，希望新的一年能維持步調繼續寫分享，也要繼續在家庭、工作和生活中找到完美的平衡。
今天分享的文章是ESE今年八月在IEJ上的position statement，主要討論根管治療過後牙齒復型的各種考量和臨床證據，相信對於臨床工作者都能有一定的收穫。

{筆記懶人包}

1. 根管治療後的牙齒復型是必要的步驟，旨在恢復牙齒的功能、美觀以及保護剩餘的齒質結構避免治療的失敗。根據存活率的研究來說，剩餘牙齒結構的量(quantity of residual sound tooth structure)和復型物的選擇是主要影響根管治療後牙齒存活率的因素。以下會分成幾個部分來分別討論

2. Ferrule effect的臨床證據、cavity walls和剩餘齒質對於根管治療後牙齒存活率的影響
(1) 關於ferrule effect和remaining cavity walls的研究差異很大，對於ferrule effect中的高度、厚度和剩餘齒壁也鮮少有具體的說明，在過去文獻中大多證實適當的circumferential supramarginal tooth structure和成功的治療有絕對正向的關係。

(2) (Juloski,2012): 文獻回顧，建議ferrule height至少要1.5~2.5mm
(Cloet,2017): 建議ferrule effect的厚度至少要有2mm
(Chitmongkolsuk, 2005): 建議residual walls的厚度都要有2mm

3. Cracks對於根管治療後牙齒存活率的臨床證據
(1) Cracks(裂痕)在根管治療後牙齒的出現是影響牙齒存活率的重要因素，但是其診斷和預後的判斷卻相當困難，我們只能知道的是裂痕的位置和延伸的程度不能作為預後的單獨考量。
(2) 不同的文獻回顧在2~4年的存活率為96%(Davis,2019)，5年的存活率為84%(Leong,2020)

4. 牙齒位置以及有無proximal contacts對於根管治療後牙齒存活率的臨床證據
(1) 終端牙(terminal teeth)和沒有鄰接牙的牙齒更容易發生crown/root fractures，也較容易發生core failure之類的併發症。
(2) (Aquilino,2002): 根管治療後的第二大臼齒有最大的機會發生治療失敗而需要被拔除。

5. 復型種類以及時機對於根管治療後牙齒存活率的臨床證據
(1) 根管後restoration placement的時機: 後牙在完成RCT後4個月內完成cuspal coverage restorations相較超過4個月才完成的，日後牙齒遭到拔除的機會小了3倍。(Pratt,2016)
(2) RCT後的premolar/molar做cuspal coverage restorations可以增加治療成功率，降低biomechanical failure；但是RCT後的前牙是否需要crowns則證據有限。
(3) (Sorensen and Martinoff, 1984): cuspal coverage restorations能夠顯著增加牙齒的長期存活率。
(Landys Boren, 2015): 有做假牙(crowns)的十年存活率為91%，比直接復型要來的高。
(Pratt,2016): 有做假牙(crowns)的八年存活率為71%，比沒有cuspal coverage來的高(58%)。
(Aquilino,2002): 根管治療後的牙齒沒有做假牙相對有做假牙的牙齒其被拔掉的機率高出6倍。
(4) 目前沒有prospective RCT研究比較不同材料製作crowns/onlays的影響，有回顧性文獻指出metal ceramic、all ceramic和indirect composite restorations在3~5年的追蹤中都有很好的表現。
(5) 根管治療後的大臼齒使用endocrowns和conventional crowns復型有著相似的存活率，但是endocrowns在cementation時要有良好的隔濕才能確保其長期成功率。此外，小臼齒做endocrowns有顯著較低的牙齒存活率(相較full coverage crowns)，主要是因為reduced available surface area for adhesive bonding造成的decementation。
(6) 比較少研究在比較amalgam和composite resin做為直接復型時的表現，有回顧性文獻發現使用composite resin的存活率較高，但是amalgam restoration比較少出現secondary caries。

6. 釘柱(post)的置放對於根管治療後牙齒存活率的臨床證據
(1) 重要的認知是post置放的目的是幫助core retention，並不會增加牙根的強度或是補償消失不見的ferrule effect。
(2) 隨著adhesive materials的進步，越來越少牙齒需要置放posts，如果需要的話，也不宜再做多餘的機械性製備將牙本質移除，而是將post被動地("passively")放進根管空間。
(3) 大多數的文獻並沒有顯示post的置放有助於增加牙齒的存活率，真正決定牙齒存活與否的關鍵是剩餘的齒質結構(residual tooth structure)。
(4) 總結來說，前牙和小臼齒可能比臼齒更常需要fiber posts。
(5) 截至目前，沒有臨床證據顯示fiber post會降低root fractures的發生機率，目前也沒有任何證據顯示不同材質的post會影響根管治療後牙齒的存活率。

7. 對於根管治療後牙齒的復型建議
(1) circumferential ferrule的存在對於根管治療後的前牙和後牙存活率是有益的，在計劃indirect restorations時，臨床醫師需要盡一切努力來維持理想的ferrule，反之會降低牙齒以及復型物的存活率。
(2) 在大部分的病例中，當至少一個proximal wall喪失時，小臼齒和大臼齒就需要以cuspal coverage restorations復型，復型物的設計要盡可能保留最多的牙齒結構。
(3) 終端牙的復型需要仔細地考量咬合關係以避免更多的併發症，特別是有parafunctional habits的患者。
(4) 如果患者有premature occlusal interferences，在復型物的考量上要特別注意。
(5) Cracked tooth在根管治療過後例行地需要cuspal coverage restorations復型，但是預後的考量要和患者詳細討論，並且需要術後仔細地臨床和影像學檢查追蹤。
(6) post的置放對於沒有coronal dentine walls的病例來說是有幫助的，特別是前牙和小臼齒。除了這個情況以外(包含大臼齒)，post的置放並不會幫助復型也不會增加牙齒的存活率，post置放時額外的機械性牙本質移除應該要避免，在可能的情況下使用被動("passive")的方式進行post的置放。
(7) 目前沒有臨床證據顯示不同的post材質(不論是rigid/flexible)會影響牙齒的存活率，如果是用黏著的方式置放的話就要依照標準的bonding protocol，一個乾淨而且適當製備過的牙本質表面對於治療成功率的影響遠大於post的材質本身。
(8)endocrowns可以視為傳統post-retained full coverage restorations的理想替代，並且保留更多的牙齒結構。

歡迎討論指教, 我們下回見~😄

26/09/2021

[🤓 穎哥讀paper-15]

Periapical Bone Healing after Apicectomy with and without Retrograde Root Filling with Mineral Trioxide Aggregate: A 6-year Follow-up of a Randomized Controlled Trial

Casper Kruse, Rubens Spin-Neto, René Christiansen et al.
J Endod 2016;42:533-537

來還拖稿債，本篇和下一篇預計也都是和根尖手術相關的文獻分享，主要又是受學弟的讀書會邀請所以挑選了一些文獻來閱讀，離開醫院之後手術的量有相對減少，但也有稍微調整了一些作法和嘗試，除了前牙外近期反而比較多後牙的手術(真心覺得難但是又很有挑戰性......)，之前報名了賓大的手術課程，但是因為疫情的關係現在看起來要飛去上課是遙遙無期，也許以後有機會再和大家分享心得吧!

回到正題，本篇文章是延續 René Christiansen學者於2009年所發表的文獻 "Randomized clinical trial of root-end resection followed by root-end filling with mineral trioxide aggregate or smoothing of the orthograde gutta-percha root filling – 1-year follow-up"，這篇經典的文獻為使用RCT比較在根尖手術中，經過根尖切除後的牙根，使用MTA作roo-end filling或是不作root-end filling只做GP smoothing於手術後一年的成功率，結果是有作 MTA root-end filling的成功率為96%；而只做 GP smoothing的成功率為52%，並且有出現buccal bone fenestration的病例會影響periapical bone healing進而降低治療成功率。因此由本篇文獻中可以證實在root-end resection後進行root-end filling的重要性!!!

{筆記懶人包}

1. 在過往的文獻中已經證實了手術性根管再治療(surgical endodontic retreatment, SER)為成功而可靠的治療選項，術後1~2年的成功率可達89%~94%，有文獻指出在術後1年時，SER相較非手術性根管再治療(nonsurgical endodontic retreatment, NSER)有較高的成功率，但是若將追蹤時間拉長到3年，則兩者的成功率相當，這部分是因為SER的病例中有5%~25%會出現late failures。

2. 本篇文章主要的目的為使用RCT比較在根尖手術中有無使用MTA root-end filling(相較於僅作GP smoothing)在術後1~6年的治療成功率。

3. 手術治療的部分就參照2009年的文章，在手術後6年重新邀請患者回診追蹤進行臨床及放射線學檢查，放射線學檢查的判讀主要根據Rud(1972)、Molven(1987.1996)的文獻分類為 Complete healing、Incomplete healing(scar tissue)、Uncertain healing、Unsatisfactory healing，前兩者視為"success"，後兩者則視為"failure"。

4. 在一年的追蹤中，MTA組的成功率為79%；GP組的成功率為50% (由於樣本數不同，所以數字和 Christiansen(2009)文獻中不同)
在六年的追蹤中，MTA組的成功率為84%；GP組的成功率為55%

5. MTA組別中，在一年追蹤時認為失敗(uncertain healing、unsatisfactory healing)的4顆牙齒，在六年追蹤時都轉為成功(complete healing)，以往的文獻認為手術後一年的追蹤如果顯示為成功的話，其長期追蹤的成功率也很高(91.5%~97%)，有著理想的成果穩定性，所以很多文獻就沒有進行後續長期的追蹤。但根據本篇研究結果來看，癒合的轉變是雙向性的(本來成功的可能變失敗，本來失敗的也可能變成功)，因此短期成功率並不能真正顯示long-term prognosis，即使是一開始被判定為unsatisfactory healing(but without any symptoms)的病例，在後續的追蹤中也可能轉為成功。

6. 在MTA組別中不論是一年或是六年的成功率都高於GP組別，再次證明了root-end filling的重要性。

7. 在GP組別中，大部分失敗的病例都是因為缺乏initial healing，而在MTA組別中，有些病例已經癒合但是在長期追蹤中卻出現了vertical root fracture(VRF)，這也許和retrograde preparation時使用超音波器械所導致的根尖牙本質microcracks有關，這些microcracks在日後可能成為了VRF的起始點。

歡迎討論指教, 我們下回見~😄

02/08/2021

[🤓 穎哥讀paper-14]

Periapical Microsurgery: The Effect of Root Dentinal Defects on Short- and Long-term Outcome

Peter Z. Tawil, Veeral M. Saraiya, Johnah C. Galicia and Derek J. Duggan
J Endod 2015;41:22-27

最近拖稿拖得有點久了......疫情期間不是上班就是回鄉下陪小孩，生活還是忙碌而充實😂。最近有空也都在守著奧運轉播體驗熱血沸騰的感動，雖然好幾次險些心臟病發但還是過癮得很，也真的感受到那些在自己的領域中付出熱情和磨練的人是多麼讓人敬佩和喜愛。

回到今天的主題，今天分享的文章主要是在探討於顯微根尖手術中，在root-end resection後使用transillumination方式檢視牙根後，發現有dentinal defects的狀況，其對於術後短期和長期的成功率分析，這篇文章是和好友Specu Chen在討論時所提到的，在此也感謝他的分享。

{筆記懶人包}

1. 近來的文獻顯示，根管經過修形及充填後，在根管壁上有更高的機率會出現dentinal defects(也稱為microcracks or craze lines)，特別是現今使用的旋轉器械，相較於手動器械來說更容易造成這種狀況。然而，在根尖手術進行牙根切除後(root-end resection)出現dentinal defects，其臨床的重要性目前仍然未知。目前的假說為牙根上的dentinal defects可能會在正常功能下持續延伸，並且進而造成可能的滲漏路徑出現或是導致牙根斷裂。

2. 本篇文章的目的在於評估有dentinal defects的牙根和完整的牙根在根尖手術1~3年後的根尖組織癒合反應。

3. 病歷選擇排除牙齒有嚴重動搖度、根叉侵犯(furcation involvement)、牙周囊袋深度>5mm以及任何形式的破孔(perforations)。手術操作基本上照著現代顯微根尖手術步驟進行，根尖切除後使用LED(Q-optics, microscopic diagnostic probe light，大小為0.8mm)照光進行檢查。結果分為兩類:"Intact"和"Dentinal defects"。

→ "Intact": 牙根切除後的牙本質表面沒有出現任何lines/cracks，不論是在牙根外表面或是在根管內壁中
→ "Dentinal defects": 所有打斷牙根切除後表面牙本質連續性的線條，不論是從牙根外表面或是由根管內壁延伸出來，但是這些dentinal defects無法被methylene blue染色，探針走過表面時也不會有卡住的感覺

4. 患者在術後1年及3年接受追蹤檢查，包括X光片及臨床檢查，X光片的判讀標準是基於Rud(1972)、Molven(1987,1990,1996)和Grung(1996)學者的文獻，其中將Incomplete healing(scar tissue healing)、Uncertain healing、Unsatisfactory healing都歸類為"not healed"組，所以一共只分成兩組。此外，如果臨床上出現症狀(包含腫脹、出現竇管、疼痛、敲診疼痛、觸診疼痛、出現牙周囊袋)一律視為"not healed"組別。所以最終的outcome assessment如下

→ "Healed": 沒有任何臨床症狀並且有根尖陰影(periapical radiolucency)的complete healing，並且有re-establishement of the lamina dura
→ "Not healed": 出現任何不正常的臨床症狀或是根尖陰影(periapical radiolucency)出現increase/no apparent changes/reduction/incomplete resolution，並且沒有re-establishement of the lamina dura

5. 文獻中收錄了155顆牙齒，在1年追蹤時，dentinal defects組別的成功率為29.8%，而intact組別的成功率為94.8%；在3年追蹤時，dentinal defect組別的成功率為31.5%，而intact組別的成功率為97.3%，兩者皆有統計上的顯著差異，因此如果手術過程中有看到dentinal defects的話會顯著影響根尖手術後1~3年的成功率。

6. 在本篇研究中發現，不論是短期或是長期的追蹤，完整的牙根相較有出現dentinal defects者會有顯著較佳的healing outcome。在dentinal defect組別中，雖然1年追蹤時根尖陰影有變小而且沒有臨床症狀，但往往在3年追蹤時會看到根尖陰影變大或是出現臨床症狀，這種delayed failure的情況很可能就是肇因於dentinal defects，其負面影響了手術後的長期癒合能力。

7. 本篇文章證實了根尖牙本質的完整性對於手術後的長期臨床結果有著重要的地位，從生物學的觀點來看，過往文獻推測根尖的dentinal defects可能會隨著正常功能而擴大，而這個通道可能提供了一個殘餘細菌能夠生存、增長甚至最後導致delayed failure出現的結果。

8. 本篇文章中使用的名詞為"dentinal defects"(Shemesh,2009)，雖然craze lines和cracks比較常在文獻中被使用，但是對於特定臨床狀況的使用這兩者並沒有普遍共識，dentinal defects的臨床重要性一直處於假設的階段，但是本篇文章的結果可以證實dentinal defects的存在會直接影響顯微根尖手術的成功率，但這也產生了其他的疑問，比如說未來如果在手術中看見了dentinal defects，是否要增加切根的長度來避開呢? 這樣有助於增加成功率嗎?

9. 作者強烈建議臨床醫師常規性地在顯微根尖手術中使用microscopic LED light照射(transillumination)來檢查牙根的完整性。

(但是關於文章中所提到的Q-optics, microscopic diagnostic probe light，我詢問過了目前Q-optics的代理商，目前並沒有引進這類型的器械......)

歡迎討論指教, 我們下回見~😄

07/06/2021

[🤓 穎哥讀paper-13]
　　　　
Dens Evaginatus: Literature Review, Pathophysiology, and Comprehensive Treatment Regimen

Marc E. Levitan, and Van T. Himel
J Endod 2006;32:1-9
　　
　　
今天和大家分享的文章主要是在討論Dens evaginatus (DE)，這是臨床治療中時不時會遇到的狀況，當你遇到的時候，會不會有一絲困惑不確定該怎麼治療呢? 本篇文章提供了一些治療建議以及對Dens evaginatus詳細的介紹，希望能給大家帶來一些想法。
　　

{筆記懶人包}
　　
1. Dens evaginatus(DE)是一種牙齒生長發育時的變異，導致形成了一個accessory cusp，形態上為牙釉質包覆著dentinal core然後裡面通常包含有牙髓組織，有時候會有一個細長的牙髓角往上延伸，而且可能會一直延伸到dentin core的最上端。牙髓的有無在臨床上有相當的重要性，足以和其他cusp-like tubercle作區別，比如說cusp of Carabelli，就不含有牙髓組織。

→ Dens evaginatus: cusp-like tubercle下有牙髓，cusp以外的牙冠解剖形態正常
→ cusp of Carabelli: cusp-like tubercle下沒有牙髓，牙齒在mesiodistally會比一般牙齒來的大

2. Dens evaginatus(DE)有許多不同的稱呼像是:odontome、odontoma of the axial core type、evaginatus odontoma
(evaginated odontome)、occlusal enamel pearl、occlusal tubercle、tuberculum anomalous、accessory cusp、supernumerary cusp、interstitial cusp、tuberculated cusp、tuberculated premolar、Leong's premolar、talon cusp(specifically for anterior teeth) → 大部分的作者都接受talon cusp和DE是同一種現象，只是talon cusp比較像是一種描述性的說法(前牙舌側出現的這種突起看起來像是老鷹的爪子)，目前我們在描述這種生長發育的變異時比較喜歡的用語是Dens evaginatus，這是由Oehlers學者在1967年時所提的建議。

3. Dens evaginatus的致病原因至今仍然未知，一般被認為是部分inner enamel epithelium(IEE)和鄰近dental papilla的外胚層細胞
(ectomesenchymal cells)不正常地增生和摺疊進enamel organ的星狀層(stellate reticulum)所導致，這個情況發生在牙齒發育的bell stage時期。

4. Dens evaginatus好發在小臼齒，典型會在對側有對稱發生，女性發生率略高，主要好發在亞洲人種，不同文獻提到的發生率約為0.5%~4.3%，在恆牙和乳牙都會發生但是恆牙較為常見

→ 發生在前牙區: tubercle通常在舌側形成，稱為talon cusp
→ 發生在後牙區: tubercle在咬合面，主要出現在central groove，其次為buccal cusp的斜面上

5. Oehlers(1967)藉由脫鈣後的牙齒序列切片來檢視組織學上的表現，將DE依照牙髓的含量作了分類及發生率的統計: (1) wide pulp horns(34%)、(2) narrow pulp horns(22%)、(3) constricted pulp horns(14%)、(4) isolated pulp horn remnants(20%)、(5) no pulp horn(10%)

6. 因為Dens evaginatus的tubercle可能會從咬合面往上延伸多至3.5mm(前牙甚至可達6mm)，這會導致和對咬牙的咬合不正，造成不正常的磨耗及tubercle fracture，即為DE常常造成牙髓暴露的原因。根據Oehlers的研究，其中70%的tubercle會有牙髓延伸長進去，所以一旦因為咬合不正導致tubercle fracture或是dentin worn就會很容易造成牙髓角暴露(pulp horn exposure)，進而造成牙髓發炎或感染。本文作者將DE的狀況分為以下六種來決定不同的治療計畫。

7. TypeⅠ (Normal pulp, mature apex)
(1) 將對側對咬牙的咬合面降低以減少tubercle的traumatic occlusion，調整完後表面塗上氟來增加牙釉質中hydroxyapatite抵抗酸性的能力。
(2) 在DE tubercle周圍使用酸蝕及流動樹脂填補，之後每隔6個月評估咬合狀況，如果在追蹤期間X光片上有觀察到牙髓退縮(pulp recession)，則可以適當地降低tubercle高度至正常的咬合位置，並且將任何暴露的牙本質使用酸蝕及流動樹脂作填補。

8. TypeⅡ (Normal pulp, immature apex)
(1) 基本作法和TypeⅠ相同，但是追蹤的時間要縮短至間隔3~4個月，需要更頻繁地評估發育中牙齒咬合的狀況以及觀察牙根的生長是否順利，直到牙齒變成mature apex。

9. TypeⅢ (Inflamed pulp, mature apex)
(1) 患者通常會出現irreversible pulpitis的症狀，一旦診斷確定，就需要進行根管治療，並且在治療完成後進行贋復。

10. TypeⅣ (Inflamed pulp, immature apex)
(1) 作shallow pulpotomy，移除暴露處以下2mm的牙髓，並且在剩餘的牙髓組織上置放MTA，進而保留牙齒的活性和pulp-dentin complex的功能，讓牙根能夠持續完成生長。在MTA setting後，蓋上一層GI(Fuji Ⅱ LC)，上方再使用酸蝕及流動樹脂填補(厚度至少要4mm，避免冠部滲漏的發生)
(2) 持續觀察追蹤，如果X光片看到牙根生長以及根尖閉合，而且沒有牙髓或是根尖病變，則可以考慮適當的final restoration。
(3) MTA的使用優於氫氧化鈣，主要優點為較少的牙髓刺激、良好的密封性、理想的生物相容性、有較高的機械強度和dentin adhesion能力、形成的硬組織屏障有較少的孔洞。

11. TypeⅤ (Necrotic pulp, mature apex)
(1) 一旦牙髓壞死，不論是否出現根尖病灶，都需要進行根管治療，並且在治療完成後進行final restoration。

12. TypeⅥ (Necrotic pulp, immature apex)
(1) 一旦牙髓壞死，不論是否出現根尖病灶，都需要進行根管治療，並且考慮作一個root-end barrier。根管清創的過程當中建議使用超音波輔助根管沖洗(2.5% NaOCl、2% CHX、0.9% saline、臭氧水(ozonated water))，以達到更理想的dentinal tubule penetration，2% CHX具有親和性能夠持續發揮抗菌效果達72小時，所以建議在治療過程中作為final rinse，沖完再於根管內置放氫氧化鈣來加強抗菌能力。
(2) 使用MTA作apical barrier，厚度為3~5mm以阻止bacteial leakage，可以使用超音波來輔助MTA緻密地置放在根尖區域。當MTA setting後，蓋上一層GI，上方再使用酸蝕及流動樹脂填補以避免冠部滲漏。

13. 對於Dens evaginatus的牙齒是否需要在出現牙髓症狀之前進行預防性處置一直是有爭議性的部分，有的學者建議磨掉部分tubercle以刺激reparative dentin生成，有的建議使用MTA作Cvek pulpotomy，本文作者比較建議的作法為上述TypeⅠ牙齒的處理方法，將對側對咬牙咬頭磨掉約0.5mm，留下1.5mm厚的牙釉質，之後補上0.25mm後的樹脂保護並且塗上氟來增強對齲齒的抵抗。有另外一種作法是直接移除tubercle上的牙釉質一直到牙本質為止，接著將暴露的牙本質塗上8%氟化亞錫(stannous fluoride)刺激reparative dentin形成，這種作法有可能會造成牙髓暴露(因為pulp horn可能會延伸到DEJ的位置)，為了避免這個情況發生，必須將暴露的齒質覆蓋上流動樹脂來抵抗咬合磨耗，secondary dentin和tertiary dentin的生成會導致pulpal recession，當追蹤過程中觀察到這個現象時，就可以逐漸地磨低突出的位置至咬合平面，並且再用流動樹脂覆蓋其表面。

我自己的想法是，本篇文章的年代有點久遠(是2006年的文章)，這個時候才正是再生性根管治療剛萌芽的階段(Iwaya,2001 ; Banchs and Trope, 2004)，所以文章中對於necrotic pulp, immature apex的狀況建議的作法是MTA apical barrier，拿到今日來作討論，我自己可能會在這類病例中優先嘗試REP的作法，試圖保留牙根持續增厚及增長的機會，以降低日後牙根斷裂的機率，此外，Biodentine和其他生物陶瓷的出現，也讓我們在材料的選擇上更多元，也能夠在shallow pulpotomy中使用並且盡量降低牙齒染色的機會，我想都會是各位醫師在臨床治療中值得考慮的方向。

歡迎討論指教, 我們下回見~😄

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