23/08/2026
เวลาฟันคุดลวมอักเสบมันน่ากลัว
https://www.facebook.com/share/1CJZGKLZNB/?mibextid=wwXIfr
-Interesting case : masticatory space infection-
นำ interesting case จากใน textbook มาเล่าให้ฟังนะครับ เป็น case difficult airway เนื่องจากมีภาวะอ้าปากได้จำกัดอย่างรุนแรง (severe trismus)
Case ผู้ป่วยชายอายุ 31 ปี มาด้วยอาการที่ห้องฉุกเฉินของ Medical Center โดยมีประวัติปวดใบหน้าด้านซ้าย บวม และอ้าปากได้จำกัดอย่างรุนแรง อ้าปากได้เพียง 1 ซม. เป็นเวลา 1 สัปดาห์
ลักษณะทางคลินิก(ภาพ a) :
มีภาวะอ้าปากได้จำกัดอย่างรุนแรง โดยอ้าปากได้สูงสุด (maximal incisal opening) น้อยกว่า 15 มม. อันเป็นผลจากการติดเชื้อบริเวณ masticator space จึงจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้กล้องส่อง (endoscopic airway intubation)
ระยะเวลาและการดำเนินของอาการ จำนวนและตำแหน่งของ deep neck spaces ที่เกี่ยวข้อง รวมถึงความรุนแรงโดยรวมของการติดเชื้อ ล้วนมีผลต่อระดับความยากในการใส่ท่อช่วยหายใจ
เพิ่มเติม : สัญญาณที่บ่งชี้ถึงภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ การอ้าปากได้จำกัดอย่างรุนแรง (severe trismus) การกลืนลำบากหรือกลืนเจ็บ (dysphagia หรือ odynophagia) เสียงเปลี่ยนหรือเสียงแหบ เสียงหายใจดังผิดปกติ (stridor) การหดตัวของบริเวณเหนือกระดูกอก (suprasternal retraction) หลอดลมเบี้ยวไปด้านข้าง (tracheal deviation) และการยกตัวสูงขึ้นของลิ้นและพื้นช่องปาก สัญญาณเหล่านี้เป็นตัวบอกว่าจะต้อง secure airway ให้ได้เป็นสิ่งแรกเลย
ลักษณะทางภาพรังสี :
ภาพ CT scan, soft tissue window, axial cut(ภาพ b) และ coronal cut(ภาพ C) แสดงการติดเชื้อที่ลุกลามเข้าไปยัง infratemporal space, sub-masseteric space และ pterygomandibular space ซึ่งมีต้นกำเนิดจากฟันกรามล่างซี่ที่สาม (mandibular third molar) ด้านซ้าย ร่วมกับ odontogenic keratocyst ที่สัมพันธ์กัน
ภาพรังสีพาโนรามา (panoramic radiograph)(ภาพ d) แสดงฟันกรามล่างซี่ที่สามด้านซ้ายที่ติดเชื้อ ร่วมกับ odontogenic keratocyst ที่สัมพันธ์กัน
........................................................................
จาก case ดังกล่าวนี้ มีความสนใจในหลายเรื่อง
A. Factor associated with severe infection ประเมินในแต่ละปัจจัย
1 Host factors : จากประวัติควรซักประวัติเพิ่มเติมถึง immunocompromised condition (ถ้ามี) เพื่อเตรียม management condition ดังกล่าวนะครับ
2 Environment factors : ประกอบด้วย 2 ส่วนที่มีโอกาสเป็นสาเหตุของการติดเชื้อและสัมพันธ์กัน
-> Left lower third molar : ฟันคุดที่ขึ้นบางส่วน(สังเกตจาก film)
-> Odontogenic keratocyst(OKC) : จากประสบการณ์ที่ผ่านมา ผมเคยเจอ infected OKC 7 - 8 รายที่ติดเชื้อและแสดงอาการ severe fascial space infection ได้
3 Agent หรือ microbial factors : เนื้อจากฟันคุดและถุงน้ำ expose to oral cavity ดังนั้น common pathogen หลักมาจากในช่องปาก คือ viridans streptococcus(aerobic bacteria) และหายระยะเวลานานถึง 1 สัปดาห์อาจจะเริ่มเป็น mixed infection ระหว่าง aerobic and anarobic bacteria ได้
.....................................................................
B : Approach severe infection case นี้อย่างไร
Principle for approach severe infection :
1. Airway management
2. Medical emergency management
3. Hydration
4. Empirical antibiotics
5. Surgical intervention
.....................................................................
สำหรับ case นี้ผมจะลอง approach นะครับ
1. Airway management :
1.1 sign of upper airway obstruction : stidor, dysphagia, saliva drooling(น้ำลายไหลย้อยจากภาวะกลืนลำบาก), cyanosis, tachypnea, dyspnea, oxygen desaturation < 94% ให้ประสานงานห้องผ่าตัด + แพทย์ ENT เพื่อเตรียม secure airway ทันที
- 1st choice : fiberoptic naso-endotracheal intubation
- 2nd choice : tracheostomy (เจาะคอ)
1.2 กรณี airway pateny ( ยังโล่งพอได้อยู่) ให้ oxygen therapy (supplement) เป้าหมาย คือ O2 saturation 94 -99% (ไม่ต้อง 100%) วิธีการดังนี้
- Oxygen canula 3 - 5 L/min (ไม่ควรเกิน 6 L เพราะอาจจะ burn noseได้)
- Oxygen mask with bag 5 - 10 L/min
- prevent to aspirate ด้วยการปรับ position, suction secretion ได้บ้างในระหว่าง NPO time รอผ่าตัด
2. Medical emergency management : ประเมินภาวะฉุกเฉินอื่น ๆ ทางอายุรศาสตร์เพื่อ management เบื้องต้น เช่น
hyperglycemia --> bolus regular insulin with/without potassium, bicarbonate supplement + volume deficit correction
adrenal insufficiency --> hydrocortisone supplement
3. Hydration : case infection ส่วนใหญ่มีปัญหา poor intake, hypovolemia ดังนั้นควรพิจารณา hydration ด้วย isotonic solution (Ringer lactate, Acetar)
ประเมิน volume deficit status : Capillary refil ควร < 2 second, Urine output ราย 1 - 2 hrs (0.5 - 1ml/hr) และ ติดตาม UA
ประเมิน volume overload status ด้วย urine output, breath sound, chemosis
4. Empirical antibiotics : ครอบคลุมเชื้อในช่องปากรวมทั้ง virulent microbial อื่น ๆ เช่น anaerobic bacteria(community acquired infection)
5. Surgical intervention : รายนี้ต้อง incisional and drainage under GA แน่นอน เนื่องจากมี multiple deep fascial space infection
นอกจากนี้ควรประเมิน Sepsis and vital organ monitoring :
-> blood lactate < 2 mmol/L
-> GFR monitoring : ดู creatinine rising
(มีภาคต่อ)
........................................................................
Citation :
Robert Gassner,Complications in Cranio-Maxillofacial and Oral Surgery, Springer Nature Switzerland AG 2020
