01/02/2021
LOS INPUBLICABLES... TUMOR MALIGNO DE SENOS PARANASALES AVANZADO (EJERCICIO DE CLASIFICACIÓN)
El sistema TNM (tumor-nódulo linfático- metástasis) contiene reglas de clasificación y estadificación de tumores malignos. El American Joint Commettee on Cancer (AJCC) y la International Union for Cancer Control (IUCC) lo actualizan periódicamente. La idea inicial fue un intento de nomenclatura en este campo por Pierre Denoix en Francia entre 1949 y 1952, y posteriormente se conformó como un plan para unificar criterios de diagnóstico y pronostico en los diversos tipos de cáncer. Hasta hoy se han realizado 8 actualizaciones de este sistema, siendo la última edición en 2017. Las organizaciones asociadas con el sistema TNM son las siguientes (por sus siglas en inglés):
- CDC (Centro para Control y Prevención de Enfermedades EUA)
- FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)
- IACR (Asociación Internacional de Registros de Cáncer)
- IARC (Asociación Internacional para Investigación en Cáncer)
- IASLC (Asociación Internacional para el Estudio de Cáncer de Pulmón)
- ICCR (Colaboración Internacional en Reporte de Cáncer)
- WHO (Organización Mundial de la Salud)
Existen muchos ejes en la clasificación de los tumores (el sitio anatómico y la extensión clínica y patológica de la enfermedad, la duración de los signos y síntomas, la edad y s**o del paciente, el tipo y grado histológico del tumor). La clasificación TNM y sus actualizaciones se basan en evidencia publicada, y en el principio de que los índices de supervivencia son mayores de acuerdo a la menor extensión anatómica. De modo que los objetivos incluyen:
- Ayudar al clínico en el plan de tratamiento.
- Orientar en el pronóstico de supervivencia
- Asistir en la evaluación de los resultados del tratamiento
- Facilitar el intercambio de información entre los centros de tratamiento
- Contribuir en la investigación continua sobre cáncer humano
- Respaldar las actividades de control de cáncer
El sistema TNM se basa en la evaluación de 3 componentes:
- T: extensión del tumor primario
- N: la ausencia o presencia y extensión de ganglios linfáticos regionales
- M: la ausencia o presencia de metástasis distantes
Se agregan números para indicar la extensión de la enfermedad maligna (T0, T1, T2,T3, N0,N1,N2,N3, M0,M1)
Existen “descriptores” cuando aplica que expresan:
- m (tumores primarios múltiples)
- r (tumor recurrente)
- y (tumor postratamiento)
- a (tumor diagnosticado en la autopsia)
- v (invasión venosa)
- pn (invasión perineural)
- Además, para todos los carcinomas:
o T0: No existe tumor
o TX: Carcinoma que no puede evaluarse
o Tis: carcinoma in situ
En el apartado de tumores de cavidad nasal y senos paranasales, la clasificación TNM queda como sigue:
PARA SENO MAXILAR:
T1: tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión o destrucción de hueso
T2: tumor que causa erosión o destrucción ósea extendiéndose al paladar duro y/o meato medio, excepto extensión a la pared posterior del seno maxilar o apófisis pterigoides
T3: tumor que invade cualquiera de los siguientes: hueso de la pared posterior del seno maxilar, tejidos subcutáneos, piso o pared interna de la orbita, fosa pterigoidea, celdillas etomidales.
T4: Enfermedad sinusal moderadamente avanzada o muy avanzada
T4a: enfermedad sinusal moderadamente avanzada: tumor invade los contenidos anteriores de la orbita, piel de la mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribosa, senos frontal y esfenoidal.
T4b: enfermedad sinusal muy avanzada: cuando el tumor invade alguno de los siguientes: vértice de la orbita, duramadre, fosa craneal media, nervios craneales diferentes de la rama maxilar del trigémino, nasofaringe o clivus.
PARA CAVIDAD NASAL Y SENOS ETMOIDALES:
T1: Tumor que involucra una de las dos regiones anatómicas
T2: tumor invadiendo 2 zonas en una misma región, o extendiéndose para afectar una región adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin invasión ósea.
T3: tumor que invade la pared interna o el piso de la orbita, seno maxilar, paladar o lámina cribosa
T4: Enfermedad sinusal moderadamente avanzada o muy avanzada
T4a enfermedad local moderadamente avanzada: contenidos orbitales anteriores, piel de la nariz o de la mejilla, extensión mínima a la fosa craneal anterior, apófisis pterigoides, senos frontales o esfenoidales
T4b enfermedad local muy avanzada: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes de la rama maxilar del trigémino, nasofaringe o clivus.
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1: metástasis en un ganglio linfático regional de 3 cm o mas pequeño en su diámetro mayor.
N2: metástasis en un ganglio linfático regional de 3 cm o mayor de 3 cm pero menor de 6 cm en su diámetro mayor, o nódulos bilateral (es) o contralateral 8es) menor a 6 cm de diámetro
N2a: metástasis en nodulo único ipsilateral de 3 cm o menor en su diámetro mayor
N2b: metástasis en multiples nódulos ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm
N2c: metástasis en linfonodos bilaterales o contralaterales ninguno mayor de 6 cm
N3: metástasis en linfonodos mayores a 6 cm en sus dimensiones mayores. O un linfatico único ipsilateral mayor de 6 cm, o multiples linfonodos ipsilateral, contralaterales o bilaterales cualquiera con extensión extranodal o un nodo contralateral único de cualquier tamaño con extensión extranodal.
N3a: metástasis en un linfático mayor de 3 cm sin extensión extranodal
N3b: metástasis en un linfático ipsilateral mayor de 3 cm con extensión extranodal, o multiples linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales cualquiera con extensión extranodal, o un linfático contralateral único de cualquier tamaño más extensión extranodal
M0: sin enfermedad metastasica
M1: metástasis a distancia
Este caso, se trata de una paciente femenino de 62 años de edad sin antecedentes personales patológicos por quien se me solicita interconsulta, en sus historia reciente de la enfermedad se refiere la presencia de sangrado intermitente por fosa nasal izquierda, sensación progresiva de obstrucción nasal lado izquierdo, asintomática, y crecimiento progresivo de tumoración en paladar y mejilla lado izquierdo, además asimetría de la línea bipupilar más elevada del lado izquierdo con un notable tiempo de evolución de 3 meses. Intraoralmente, se aprecia tumoración sólida, asintomática, extensa desde proceso alveolar maxilar izquierdo, involucrando el paladar duro y blando que sobrepasa la línea media, con expansión a cara anterior de hueso maxilar. La exploración clínica de cuello mostró la presencia de crecimientos ganglionares bilaterales y no se apreciaron clínicamente metástasis a distancia. La tomografía (de la cual no cuento con imágenes) revela lesión tumoral que involucra seno maxilar y celdillas etmoidales, piso de orbita y seno frontal, invadiendo también la fosa nasal derecha. Se cuenta con radiografías preliminares que demuestran la extensión de la lesión.
Después de la estadificación por medio de este sistema de clasificación, se realiza biopsia incisional de la lesión para determinar la estirpe histológica y se envía a oncología quirúrgica para su valoración y determinación de su viabilidad de tratamiento. La clasificación de este paciente finalmente se reportó como:
T4b N3b M1
No hubo oportunidad de darle seguimiento y conocer el resultado de patología ni su evolución de la paciente.
En HGZ 30 IMSS CDMX durante mi estadía como cirujano maxilofacial suplente en 2011
