30/11/2021
Paciente masculino, de 19 años de edad quien asiste a urgencia odontológica de la IPS Albania el día 23 de junio de 2019, manifestando: ``Tuve un accidente y me golpeé muy fuerte la boca´´. Refiere que iba en su bicicleta muy rápido, cuando de repente una persona se atravesó en su camino y este para no causar lesiones trato de esquivarla, pero chocó contra el paso peatonal y sufrió una caída contra el pavimento, la cual ocasiono un trauma directo en su boca. Posterior a lo manifestado por el paciente, se inicia el diligenciamiento de la historia clínica de este; en primera instancia se registra el triage, el cual corresponde a: FECHA, HORA DE INGRESO, NOMBRE, EDAD: 19 años, IDENTIFICACIÓN, IPS: FAMAC, ASPECTO: tranquilo; EXAMEN FISICO: 1) SIGNOS VITALES: Frecuencia Respiratoria (FR): 20 inspiraciones/minuto, Temperatura (Tº): 36ºC, Pulso: regular, Presión Arterial (PA): 133/70 mmHg, Frecuencia Cardiaca (FC): 80 PPM, Peso (kg): 60, Pulso: Regular. 2) EXAMEN GENERAL: Acudiente del paciente niega antecedentes familiares significantes de igual manera antecedentes personales médicos y antecedentes personales odontológicos, así como hábitos y vicios de este. En cuanto a la valoración de órganos y sistemas (Cabeza y Cuello, Ojos, Oídos, Nariz, Sistema Cardiovascular, Sistema Respiratorio, Sistema Endocrino, Sistema Gastrointestinal, Sistema Genito-urinario, Sistema Musculo-esquelético, Sistema Nervioso Central, Piel y Anexos) no presenta afecciones de significancia para el caso. 3) EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON ESTA URGENCIA: El paciente presenta impacto agresivo sobre estructuras biológicas dentales y estructuras adyacentes. En lo que respecta a los tejidos duros y de la pulpa dental, presenta: 1. INFRACCIÓN DEL ESMALTE, ya que clínicamente muestra fracturas superficiales en el esmalte dental pero sin pérdida de la estructura dentaria en dientes Nº: 14, 12, 11, 21, 22, específicamente. En las lesiones a los tejidos periodontales presenta: 2. CONCUSIÓN: A nivel de dientes Nº: 14,12, 22, ya que presenta lesiones menores en los tejidos periodontales de los dientes anteriormente nombrados, sin cambios de posición o movilidad dentaria pero con sensibilidad al momento en que se realizó la maniobra semiotécnica de: percusión. En los hallazgos clínicos encontramos que los dientes anteriormente nombrados presentan sensibilidad al tacto y a los golpes ligeros, sin desplazamiento, sin movilidad aumentada, al momento de realizar el test de sensibilidad con Endoice presentaron resultados positivos. 3. SUBLUXACIÓN: Presenta lesión en los tejidos periodontales con aflojamiento he incremento en la movilidad y altamente sensible a la maniobra semiotécnica de percusión pero sin desplazamiento del diente Nº 11. En los hallazgos clínicos encontramos que el diente anteriormente nombrado presenta sensibilidad al tacto y a los golpes ligeros, movilidad aumentada, sin desplazamiento, hemorragia en el surco gingival. 4. LUXACIÓN EXTRUSIVA: Presenta dislocación periférica a o avulsión parcial de diente Nº 21, presentando desplazamiento coronal parcial del diente. En los hallazgos clínicos encontramos que el diente anteriormente nombrado presenta movilidad excesiva. Al no poseer radiografía se deduce que presenta: 5. LUXACIÓN INTRUSIVA: Puede presentar desplazamiento hacia apical del diente Nº 13 dentro del hueso, no es posible afirmar que esta se presenta y que va acompañada de la fractura del hueso alveolar; se deduce a su vez por la falta de la ayuda diagnostica de la radiografía que pudo presentar 6. AVULSIÓN: Posiblemente pudo haber presentado un desplazamiento completo del diente Nº 13 fuera de su alveolo. En las lesiones de la encía y de la mucosa oral, presenta: 1. ABRASIÓN: Presenta heridas superficiales, ya que al momento del raspado y frote del tejido epitelial afectado, dejó una superficie sangrante y cruenta. 2. CONTUSIÓN: Presenta sangrado abundante del tejido subcutáneo sin laceración del tejido epitelial así como hematoma de la mucosa y labio superior e inferior. 3. LACERACIÓN: Presenta desgarro del tejido en zona de diente Nº 12 y 14, evidenciando un desgarro del tejido, dando como resultado una herida superficial. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Según los hallazgos clínicos encontrados, presenta: 1. INFRACCIÓN DEL ESMALTE, 2. CONCUSIÓN, 3. SUBLUXACIÓN, 4. LUXACIÓN EXTRUSIVA y posiblemente 5. LUXACIÓN INTRUSIVA, 6. AVULSIÓN. CONDUCTA A SEGUIR: Se realizará: 1. Monitoreo de la condición pulpar aproximadamente por un año de los dientes Nº 14 -12 -22; realización de férula flexible de diente Nº11 por dos (2) semanas aproximadamente; reposición, estabilización y monitoreo de diente Nº 21; envío toma de radiografía panorámica y radiografía periapical a nivel de diente Nº 12 y 14, para poder confirmar los diagnósticos de LUXACIÓN INTRUSIVA, y AVULSIÓN. EVOLUCIÓN: Paciente masculino, de 19 años de edad quien asiste a urgencia odontológica de la IPS Albania el día 23 de junio de 2019, manifestando: ``Tuve un accidente y me golpeé muy fuerte la boca´´, con signos vitales dentro de los parámetros normales, intensidad de dolor 10/10, sin antecedentes médicos significantes para el caso. En primera instancia se explica al paciente la conducta a seguir, de manera verbal este entiende y acepta el tratamiento. Con respecto al tratamiento realizado, se basó principalmente en la realización de: 1. Monitoreo de la condición pulpar aproximadamente por un año de los dientes Nº 14 -12 – 22, para tratar la concusión; 2. Se realizó férula flexible apoyada en los dientes Nº 12 – 11 – 21 -22, para estabilización del diente Nº 11 alrededor de dos (2) semanas aproximadamente; 3. Se reposicionó el diente Nº 21, reinsertándolo suavemente en el alveolo, se estabilizó con férula flexible apoyada en los dientes Nº 12 – 11 – 21 -22 alrededor de dos (2) semanas aproximadamente, es vital el monitoreo de la condición pulpar para diagnosticar un reabsorción radicular y por último se envió una radiografía panorámica para observar si existen lesiones del hueso de soporte y la ausencia del diente Nº 13. RECOMENDACIONES: Se recalca la toma de radigrafias anteriormente nombradas, estar atentos a los signos de alarma tales como hemorragia, edema significativo, dolor intenso; se prescribieron analgésicos y antibióticos ambulatoriamente.
