30/09/2019
Nome do Profissional
Especialidade
cro-rj ____________________________________________________________________________
Prezado (a) paciente,
De acordo com as publicações científicas que integram a “literatura médico- odontológica”, considerando a possibilidade de efeitos colaterais sobre os ossos maxilares, torna-se extremamente importante saber se você faz ou fez uso de um dos medicamentos abaixo relacionados, a base de BISFOSFONATOS: ÁCIDO ZOLEDRÔNICO, ALENDRONATO, CLODRONATO, ETIDRONATO, IBANDRONATO, PAMIDRONATO RESIDRONATO, e OUTROS ANTIRREABSORTIVOS (todos conhecidos como "remédio para os ossos"):
( ) ÁCIDO ALENDRÔNICO ( ) ÁCIDO RISEDRÔNICO ( ) ÁCIDO ZOLEDRÔNICO ( ) ACLASTA
( ) ACTONEL
( ) ALENDIL
( ) ALENDIL CÁLCIO D
( ) ALENDRONATO SÓDICO ( ) APODROLEN
( ) AREDIA
( ) AVASTIN
( ) BEVACIZUMAB
( ) BLAZTERE
( ) BONALEN
( ) BONAMES
( ) BONDRONAT
( ) BONEFÓS
( ) BONEPREV
( ) BONIVA
( ) BONVIVA
( ) BONVIVA IV
( ) CENOZOIC
( ) CISTROS
( ) CLEVERON
( ) CYRAMZA
( ) DENOSUMAB
( ) DRONADIL
( ) DUCTONAR
( ) ENDRONAX
( ) ENDROSTAN
( ) ENDROX
( ) ERIOPHOS
( ) EVEROLIMUS
( ) FAULDPAMI
( ) FEROMEL
( ) FOSAMAX
( ) FOSAMAX D
( ) FOSVAL 70
( ) IBANDRONATO
( ) IBANDRONATO DE SÓDIO
( ) IBANIL
( ) IDENA
( ) LEUZOTEV
( ) MARVIL 10
( ) MINUSORB
( ) NATOLOX
( ) NEXAVAR
( ) ORAFIX 150
( ) OSEUM
( ) OSSOMAX
( ) OSTENAN
( ) OSTEOBAN
( ) OSTEOBLOCK
( ) OSTEOFAR
( ) OSTEOFORM
( ) OSTEGEN
( ) OSTEOLOX
( ) OSTEORAL
( ) OSTEOTEC
( ) OSTEOTRAT
( ) PAMIDROM
( ) PAMIDRONATO DISSÓDICO ( ) PROLIA
( ) PROTOS
( ) RAMUCIRUMAB
( ) RAPAMUNE
( ) RECALFE
( ) RECLAST
( ) REOSVEC
( ) RISEBLIM
( ) RISEDRONATO
( ) RISEDRONATO SÓDICO ( ) RISEDRONEL
( ) RISEDROSS
( ) RISEDROTEG
( ) RISONATO
( ) SIROLIMUS
( ) SORAFENIBE
( ) SUNITINIBE
( ) SUTENT
( ) TEROST
( ) XGEVA
( ) ZIDRONIC
( ) ZOBELENZ
( ) ZOFADEN
( ) ZOLEDRONATO ( ) ZOLETECH
( ) ZOLIBBS
( ) ZOLNIC
( ) ZOMETA
( ) ZONDRA
( ) Esclareço que utilizo ou utilizei o(s) medicamento(s) acima entre parênteses.
( ) Declaro para todos os fins que não utilizo nem utilizei nenhum dos medicamentos listados acima.
_______________________________________em ____/____/__________. Assinatura do(a) paciente
