08/10/2024
Flare-up nội nha – tình huống thường gặp và cách xử trí
1. Nội nha lại
👍 Các trường hợp điều trị lại thường khó khăn hơn so với điều trị tủy răng lần đầu. Bác sĩ thường phải làm việc xuyên qua mão hoặc các phục hình khác gây phức tạp cho việc tiếp cận và tầm nhìn.
👍 Ngoài ra, sự hiện diện:
- Các chốt/core là một vấn đề gây khó khăn khác.
- Các lỗi cơ học: gờ hoặc lỗ thủng có thể làm phức tạp thêm việc điều trị.
- Có tiền sử nhiễm lâu dài với một hệ vi sinh vật phức tạp.
- Các thủ thuật lâm sàng có khả năng đẩy các mảnh vụn từ ống tủy vào các mô quanh chóp. nhiễm trùng ống tủy nguyên phát là hệ đa vi khuẩn và bị chi phối bởi các vi khuẩn kỵ khí.
- Nhiễm trùng ống tủy thứ cấp bị chi phối bởi vi khuẩn Gram dương kỵ khí dễ phát triển, chủ yếu là enterococci.
👍Hệ vi khuẩn
🍀 Một cân nhắc quan trọng trong các trường hợp điều trị lại là nguồn gốc của hệ vi khuẩn trong ống tủy. Các vi khuẩn còn sót lại sau khi điều trị tủy răng phải được xử lý giống như trong bất kỳ trường hợp nội nha nào, tức là, sửa soạn, bơm rửa và bịt kín là chìa khóa thành công. Về mặt vi sinh, hệ vi sinh vật trong trường hợp thất bại thường ít phức tạp hơn so với xử lý ban đầu.
🍀Các nghiên cứu về nuôi cấy đã chứng minh rằng hệ vi sinh vật của các nhiễm trùng nội nha dai dẳng hoặc thứ phát trong thất bại điều trị nội nha, không giống như nhiễm trùng nguyên phát và thường chỉ bao gồm một đến hai loài. Vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là Enterococcus faecalis, chiếm ưu thế. Loại vi khuẩn độc hại này đặc biệt khó loại bỏ do khả năng chống lại canxi hydroxit và nó có thể tồn tại mà không cần dinh dưỡng trong thời gian dài. Người ta cho rằng vi khuẩn E. faecalis đề kháng với canxi hydroxit cũng có thể là do một gen liên quan đến quá trình phân chia tế bào cho phép nó tồn tại sau khi tiếp xúc lâu với nồng độ pH kiềm.
2. Flare-up sau trám bít ống tủy
Một nghiên cứu mô học cho thấy rằng phản ứng thuận lợi nhất của các mô quanh chóp xảy ra khi sửa soạn và trám bít ngắn 0–2 mm so với chóp chụp X quang.
🍀 Cùng một nghiên cứu xác định rằng tiên lượng đã giảm đáng kể khi trám thiếu hoặc dư. Những phát hiện này đã được chứng thực bởi các nghiên cứu khác. Các trường hợp khẩn cấp sau trám bít có thể bao gồm đau và / hoặc sưng lan tỏa. Khi bắt đầu buổi trám bít, cảm giác đau khi sờ hoặc gõ, hoặc không thể cắn thoải mái trên răng, là một dấu hiệu báo trước của cơn đau sau khi trám bít. Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi khuyên bạn nên trì hoãn việc obt cho đến khi bệnh nhân hết đau và răng có thể hoạt động bình thường. Khi răng bị trám bít mà có sự hiện diện của viêm quanh chóp, thì kết quả có thể xảy ra là đau sau thủ thuật.
🍀Câu hỏi cần đặt ra
• Bệnh nhân có triệu chứng trước khi obt không?
Đau trước khi obt dẫn đến bệnh nhân bị đau sau khi obt.
• Nếu có sưng, nó có khu trú hay lan tỏa và phập phều không?
Sưng là một dấu hiệu của nhiễm trùng.
• Răng có bị trám bít quá mức không?
Trám bít quá mức có thể gây ra phản ứng miễn dịch.
• Cơn đau / sưng tấy có tăng lên không?
Đau / sưng ngày càng tăng là dấu hiệu của nhiễm trùng.
🍀Có nên loại bỏ cone trám bít?
Trong quá trình điều trị đợt cấp sau khi obt, bác sĩ phải quyết định xem có cần thiết phải loại bỏ (các) chất trám bít ống tủy hay không. Phần lớn phụ thuộc vào tình trạng của răng trước khi obt và chất lượng của trám bít.
Răng không có triệu chứng hay các triệu chứng vẫn tiếp tục sau khi sửa soạn? Obt ống tủy khi các triệu chứng vẫn tiếp diễn là một yếu tố dự báo các biến chứng sau trám bít. Bản chất của vết sưng cũng cần được xem xét. Nếu có sưng, nó là cục bộ hoặc lan rộng? Loại sưng ảnh hưởng đến việc điều trị. Các vết sưng có thể được điều trị bằng cách rạch và dẫn lưu cùng thuốc kháng sinh bổ sung. Sưng không phập phều không thích hợp để rạch và dẫn lưu và có thể được điều trị bằng kháng sinh nếu muốn duy trì trám bít. Điều trị cho các đợt cấp sau obt có thể bao gồm sử dụng thuốc trị liệu bao gồm thuốc giảm đau và / hoặc thuốc kháng sinh cho đến điều trị lại có hoặc không có rạch để dẫn lưu. Không nên dùng kháng sinh trong những trường hợp tủy sống. Bác sĩ lâm sàng phải xem xét các biến số và sau đó xác định xem nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng của bệnh nhân là do viêm, do thủ thuật hay do nhiễm trùng. Trong hầu hết các trường hợp, nếu các nguyên tắc nội nha cơ bản đã được tuân thủ và nếu vật liệu trám bít ống tủy có chất lượng tốt thì không cần phải loại bỏ.
🍀Trám bít dư
Người ta đã chứng minh rằng việc obt dư dẫn đến việc chữa lành vết thương bị trì hoãn và cuối cùng là tỷ lệ thành công thấp hơn so với việc chất liệu trám được đẩy đến cuối chân răng hoặc ngắn hơn một hoặc hai milimet bên trong chân răng. Obt dư quá nhiều dẫn đến phản ứng dị vật gây viêm có thể gây đau và đau kéo dài. Trong quá trình đo đạc các ống tủy như vậy, bác sĩ nên cố gắng duy trì giải phẫu chóp và không mở rộng khu vực đó một cách không cần thiết. Obt dư có thể là nguyên nhân gây đau kéo dài và gây hậu quả nghiêm trọng nếu liên quan đến ống hàm dưới hoặc xoang hàm trên. Cố gắng loại bỏ gutta-percha bị obt quá mức bằng dụng cụ tiếp cận qua chóp chân răng có thể làm tăng thêm thiệt hại.
🍀Quyết định điều gì là tốt nhất cho bệnh nhân sau khi obt dư phụ thuộc vào giải phẫu tại chỗ, số lượng chất trám bít dư và kế hoạch điều trị tổng thể. Việc tư vấn kịp thời cho từng trường hợp cụ thể là rất nên làm. Nếu xoang hàm trên hoặc ống TK hàm dưới không bị ảnh hưởng bởi chất trám quá nhiều, đánh giá lại định kỳ trường hợp này có thể là một cách tiếp cận hợp lý vì việc hấp thụ chất trám dư là điều thường xảy ra.
🍀Ống TK XOR dưới
Gutta-percha hoặc chất bịt kín có thể kéo dài vào ống TK răng dưới, dẫn đến tổn thương nghiêm trọng dây thần kinh. Mặc dù có những phương pháp điều trị thủ thuật phức tạp để giải quyết tình trạng này, nhưng “phòng ngừa” là từ khóa. X quang ban đầu có thể hữu ích trong việc xác định vị trí gần với ống thần kinh hàm dưới. X quang thông thường chỉ cung cấp hình ảnh hai chiều về mối quan hệ giữa chóp chân răng và ống TK hàm dưới. CBCT cung cấp rất nhiều thông tin dưới dạng hình ảnh 3 chiều.
🍀Xoang hàm
X quang CBCT có giá trị xác định mối liên quan giữa chóp chân răng và sàn của xoang hàm trên. Vật liệu lấp đầy đẩy vào xoang có khả năng gây viêm xoang mãn tính và nhiễm trùng. Một lần nữa, “phòng ngừa” là từ khóa.
3. Kiểm soát không đúng chiều dài làm việc
Phần chóp của hệ thống ống tủy được coi là khu vực giải phẫu quan trọng nhất liên quan đến nhu cầu làm sạch, khử trùng và trám bít. Nên tránh sửa soạn kéo dài quá mức vì nó có thể dẫn đến đau sau thủ thuật. Những răng chết tủy có liên quan đến một tổn thương quanh chóp, cũng như những răng đã điều trị tủy với những tổn thương khó điều trị, đại diện cho những thách thức sinh học khác nhau. Trong những trường hợp đó, vi sinh vật có thể ở hoặc gần lỗ chóp và tiếp xúc chặt chẽ với các mô quanh chóp. Chiều dài làm việc chính xác ở răng bị nhiễm trùng là điều cần thiết. Chiều dài làm việc không chính xác hoặc sửa soạn quá/thiếu một cách vô tình có thể dẫn đến kết quả tiêu cực cho bệnh nhân. Việc sửa soạn quá chóp có thể buộc các mảnh vụn bị nhiễm trùng vào các mô quanh chóp gây ra phản ứng và đau nghiêm trọng. Việc sửa soạn không đủ chiều dài sẽ để lại vi sinh vật ở gần lỗ chóp nơi chúng hoặc các yếu tố độc lực của chúng có thể xâm nhập vào các mô quanh chóp. Sửa soạn không đầy đủ có thể phá vỡ sự cân bằng bên trong vi khuẩn và cho phép các loài bị ức chế trước đó phát triển quá mức. Hơn nữa, những thay đổi về môi trường, gây ra bởi quá trình khử độc tố không hoàn toàn, có khả năng kích hoạt các gen độc lực. Sự thay đổi về tính kháng của vật chủ hoặc độc lực của vi sinh vật có thể cho phép tình trạng không có triệu chứng trước đó trở thành triệu chứng. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã không liên kết việc sửa soạn ống tủy chưa hoàn chỉnh với flare-up.
4. Chiến lược phòng ngừa
Sự thay đổi về độ nhạy cảm, nhận thức và khả năng chịu đau của bệnh nhân có thể giải thích tại sao họ có thể phản ứng khác nhau với điều trị nội nha. Các yếu tố khác có thể khiến bệnh nhân phải chịu đau bao gồm di truyền, mức độ lo lắng và giới tính. Bởi vì có nhiều yếu tố liên quan đến việc điều trị nội nha, một chiến lược ngăn ngừa đau hiệu quả phải có nhiều mặt.
4.1. Giảm lo lắng
Mức độ căng thẳng, lo lắng hoặc bi quan cao dẫn tới kết quả kém – từ tốc độ chữa lành vết thương đến thời gian nằm viện. Hơn 200 nghiên cứu chỉ ra rằng can thiệp hành vi để giảm lo lắng trước và sau thủ thuật, giúp giảm cường độ đau sau thủ thuật, và uống thuốc giảm đau giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị, các chỉ số tim mạch và hô hấp và tăng tốc độ phục hồi. Trong một nghiên cứu mang tính bước ngoặt, người ta thấy rằng trước thủ thuật nếu có thảo luận về các vấn đề có thể xảy ra đã làm giảm một nửa nhu cầu sử dụng morphin sau thủ thuật và giảm thời gian xuất viện. Các bệnh nhân trong nghiên cứu đó cũng nhận được hướng dẫn một kỹ thuật thư giãn. Cung cấp thông tin về thủ thuật là một bước quan trọng để chuẩn bị cho bệnh nhân điều trị nội nha. Thông tin về các chiến lược gây tê nha khoa và phòng ngừa cơn đau là một kỹ thuật giảm lo lắng quan trọng. Có lẽ quan trọng nhất, nha sĩ nên đảm bảo với bệnh nhân rằng phòng ngừa đau là mối quan tâm hàng đầu. Người ta xác định rằng những bệnh nhân được giải thích liên quan đến quy trình và các cảm giác liên quan đã tự đánh giá là ít lo lắng và ít đau hơn so với nhóm chứng bình thường. Thông tin về các cảm giác trải qua trong quá trình điều trị cũng như mô tả các quy trình dường như có tác động đáng kể trong giảm lo lắng của bệnh nhân.
4.2. Thuốc cho Flare-Ups
Kháng sinh
Kháng sinh thường được kê cho bệnh nhân nội nha mà không có cơ sở sinh học hợp lý. Một đánh giá dựa trên bằng chứng đã xác định rằng việc sử dụng kháng sinh toàn thân để ngăn ngừa đau sau điều trị nội nha không nên được khuyến khích. Điều trị kháng sinh nói chung không được khuyến khích cho bệnh nhân bị nhiễm trùng nội nha khu trú. Kháng sinh toàn thân nên được xem xét nếu có tình trạng nhiễm trùng lan rộng cho thấy sự thất bại của các phản ứng của vật chủ tại chỗ trong việc kiểm soát các tác nhân gây kích ứng của vi khuẩn hoặc bệnh nhân có tình trạng sức khỏe làm tổn hại đến cơ chế bảo vệ và có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ toàn thân cao hơn.
🍀NSAIDs và Acetaminophen
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) đã được chứng minh là có hiệu quả để kiểm soát cơn đau ở tủy và quanh chóp. Tuy nhiên, do tác dụng trên thận của NSAID cũng như tương tác với nhiều loại thuốc chống tăng huyết áp, nên cân nhắc sử dụng acetaminophen khi điều trị đau sau thủ thuật ở những người nhạy cảm với NSAID hoặc aspirin. Acetaminophen cũng nên được xem xét cho những người có các rối loạn sau: loét, viêm loét đại tràng, hen suyễn hoặc tăng huyết áp. Tiền điều trị bằng NSAID hoặc acetaminophen cũng đã được chứng minh là có hiệu quả để giảm đau sau thủ thuật. Điều trị trước bằng NSAID đối với bệnh viêm tủy không hồi phục sẽ có tác dụng làm giảm prostaglandin E2 là tác nhân gây viêm trong tủy. Gần đây, sự kết hợp của ibuprofen / acetaminophen (paracetamol) đã được khuyến khích sử dụng trong một nỗ lực để tránh các tác dụng phụ khó chịu liên quan đến opioid. Có bằng chứng tốt hỗ trợ việc sử dụng kết hợp thuốc này để điều trị cơn đau vừa đến nặng. Một nghiên cứu lâm sàng đã sử dụng thiết kế mù đôi được kiểm soát ngẫu nhiên với giả dược, liều duy nhất và sử dụng ba vị trí. Nghiên cứu được thiết kế để so sánh hiệu quả và khả năng dung nạp của các kết hợp thuốc giảm đau khác nhau, bao gồm cả kết hợp viên nén mới ibuprofen / paracetamol (acetaminophen). Nó đã khảo sát tình trạng đau răng từ mức độ trung bình đến nghiêm trọng sau thủ thuật sau khi nhổ ít nhất ba răng hàm mọc kẹt, hai trong số đó là răng hàm dưới.
Nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của các loại thuốc giảm đau sau:
• Placebo
• Acetaminophen 500 mg/codeine 15 mg
• Ibuprofen 200 mg/codeine 12.8 mg
• Ibuprofen 200 mg/acetaminophen 500 mg
• Ibuprofen 400 mg/acetaminophen 500 mg
Kết quả xếp hạng năm phương pháp điều trị từ tốt nhất đến tồi tệ nhất:
• 2 viên ibuprofen 200 mg/acetaminophen 500 mg
• 1 viên ibuprofen 200 mg/acetaminophen 500 mg
• 2 viên ibuprofen 200 mg/codeine 12.8 mg
• 2 viên acetaminophen 500 mg/codeine 15 mg
• Placebo
Nghiên cứu này cho thấy rằng một hoặc hai viên kết hợp ibuprofen 200 mg / acetaminophen 500 mg có hiệu quả hơn đáng kể về mặt thống kê so với hai viên acetaminophen / codeine hoặc một viên ibuprofen / acetaminophen. Giảm đau nhiều nhất được phát hiện là cao hơn và duy trì lâu hơn ở những bệnh nhân dùng hai viên chứa kết hợp ibuprofen / acetaminophen (giá trị p so với tất cả các phương pháp điều trị khác). Tỷ lệ đối tượng báo cáo tác dụng phụ ít hơn đáng kể khi sử dụng một hoặc hai viên kết hợp ibuprofen / acetaminophen so với kết hợp giảm đau codeine. Codeine được biết là có liên quan đến một số tác dụng phụ, bao gồm buồn nôn và nôn. Kết hợp ibuprofen với acetaminophen (APAP) cung cấp cho nha sĩ một chiến lược điều trị bổ sung để kiểm soát cơn đau răng sau thủ thuật vừa cấp tính. Phối hợp này đã được báo cáo là giúp giảm đau nhiều hơn mà không làm tăng đáng kể các tác dụng phụ thường gặp liên quan đến các phối hợp thuốc giảm đau có chứa opioid.
Chiến lược kết hợp hai thuốc giảm đau có cơ chế hoặc vị trí tác dụng riêng biệt, chẳng hạn như kết hợp thuốc giảm đau tác dụng ngoại vi với thuốc giảm đau tác dụng trung ương, đã được ủng hộ trong nhiều năm. Các công thức thuốc giảm đau có chứa opioid và thuốc giảm đau tác dụng ngoại vi luôn giúp giảm đau nhiều hơn so với các thuốc thành phần khi sử dụng một mình. Nên để bệnh nhân nội nha uống thuốc giảm đau của họ “theo giờ” thay vì “khi cần thiết”. Bệnh nhân nên dùng NSAID hoặc acetaminophen ngay trước hoặc ngay sau khi điều trị. Nếu họ chờ đợi để uống thuốc cho đến sau khi bắt đầu cơn đau, thường có thời gian trễ lên đến 1 giờ trước khi thấy giảm đau. Có ý kiến cho rằng việc hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc giảm đau theo thời gian cố định trong vài ngày đầu tiên sẽ cung cấp nồng độ thuốc trong máu ổn định hơn và có thể góp phần giảm đau ổn định hơn. Sự kết hợp ibuprofen và acetaminophen cùng nhau đã được chứng minh là tạo ra chất giảm đau phụ khi điều trị đau răng. Opioid có thể được bổ sung khi có chỉ định.
🍀Thuốc gây tê tác dụng kéo dài
Thuốc gây tê tác dụng kéo dài (ví dụ: bupivicaine) có thể làm tăng thời gian giảm đau sau điều trị ngoài thời gian gây tê thông thường. Bằng cách ngăn chặn sự kích hoạt của các đầu nhận cảm C-fiber không có bao myelin, thuốc gây tê làm giảm khả năng gây nhạy cảm trung tâm. Thuốc gây tê cục bộ tác dụng kéo dài có thể giảm đau trong 8 đến 10 giờ sau khi tiêm và có thể giảm đau thậm chí 48 giờ sau đó. Sử dụng thuốc gây tê tác dụng kéo dài là một chiến lược dựa trên sinh học có giá trị giúp giảm đau trong thời gian hậu phẫu ngay lập tức. Điều trị nội nha tự nó có thể được mong đợi để giảm đau đáng kể.
5. Điều trị Flare-up nội nha
Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp sau đợt bùng phát nội nha phụ thuộc vào việc hiểu rõ nguyên nhân sinh học của nó. Ví dụ, bác sĩ lâm sàng phải xác định xem một cơn bùng phát có bản chất chủ yếu là do quá trình điều trị hay không, như trong trường hợp kiểm soát đo chiều dài ống tủy không chính xác, trám bít dư hoặc dựa trên vi sinh, như trong trường hợp hoại tử.
Điều trị luôn hướng vào nguyên nhân của vấn đề. Nếu một răng chết tủy chưa được sửa soạn đầy đủ, ống tủy phải được sửa soạn và bởm rửa để loại bỏ nguyên nhân vi sinh gây ra vấn đề. Giảm đau trong trường hợp điều trị quá mức thường phụ thuộc vào chiến lược giảm đau. Trường hợp sửa soạn thiếu có thể yêu cầu đo chiều dài chính xác, cũng như sử dụng thuốc giảm đau. Thuốc kháng sinh bổ sung thường không cần thiết trừ khi có một vết sưng đáng kể có vẻ đang lan rộng. Tiền sử khởi phát cơn đau rất quan trọng trong việc xác định xem cơn đau là tự phát hay do một kích thích cụ thể gây ra. Ví dụ, nếu một răng có tiền sử viêm nha chu cấp tính và khớp cắn của nó không được hạ thấp, thì đó có thể được xác định là nguyên nhân gây ra đau sau thủ thuật. Ngược lại, phàn nàn về sưng, áp lực và đau nhói ở vùng giữa các răng có thể gợi ý một vấn đề nha chu cần được xem xét. Nếu sử dụng biện pháp kiểm soát chiều dài không chính xác hoặc không duy trì chiều dài thích hợp, bác sĩ lâm sàng phải xác định xem ống tủy được sửa soạn thiếu hoặc quá mức. Chiều dài làm việc nên được cân chỉnh lại, có được sự ổn định với lỗ chóp, và hoàn thành quá trình xử lý triệt để với hệ thống bơm rửa nhiều. Mô còn sót lại, vi sinh vật và các sản phẩm của chúng, và sự đẩy ra bên ngoài chóp là những yếu tố chính gây ra các triệu chứng sau điều trị. Abcess / viêm mô tế bào liên quan đến flare-up nên được điều trị như đã mô tả trước đây.
Nguồn:
1. Rotstein, I., Ingle, J. I., & Ingle, J. I. (2019). Ingle’s Endodontics. PMPHUSA.
2. Rosenberg, P. A. (2016). Endodontic pain diagnosis, causes, prevention and treatment. Springer Berlin.
Send a message to learn more
